6세 여아가 2시간 전 아스피린을 다량 복용한 후 응급실에 내원했다. 구토, 이명, 빈호흡이 관찰된다. 검사 소견은 아래와 같다. 위 환자의 산-염기 상태는?

살리실산 중독 초기에는 호흡 중추 자극으로 호흡성 알칼리증이 발생하고, 이후 대사성 산증이 동반되어 혼합형 장애를 보인다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 살리실산(Salicylate) 중독의 전형적인 증례입니다. 핵심은 초기와 후기의 병태생리(Pathophysiology)가 다르며, 이로 인해 혼합형 산-염기 장애가 발생한다는 점입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 아스피린(살리실산) 다량 복용력, 구토, 이명, 빈호흡(과호흡)이 특징적입니다. 검사상 pH 7.50으로 알칼리혈증(Alkalemia), PaCO2 25 mmHg로 저이산화탄소혈증(Hypocapnia), HCO3 19 mEq/L로 저중탄산혈증(Hypobicarbonatemia)을 보입니다. 혈청 살리실산 농도는 55 mg/dL로 치료 범위를 크게 초과하여 중독을 확진합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 살리실산 중독은 두 가지 기전으로 혼합형 장애를 유발합니다.
1. 호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis): 살리실산이 직접 뇌간 호흡중추를 자극하여 과호흡(Hyperventilation)을 유발합니다. 이로 인해 PaCO2가 빠르게 떨어집니다. 이는 초기 주된 변화입니다.
2. 대사성 산증(Metabolic Acidosis): 살리실산 자체가 약산이며, 더욱 중요한 것은 살리실산이 세포 호흡을 해리(Uncoupling)시켜 젖산(Lactic acid)과 케톤산(Ketoacid) 생성을 증가시킵니다. 또한 신장을 통해 중탄산염(HCO3) 배설을 촉진합니다. 이로 인해 HCO3 농도가 떨어집니다.
이 경우, pH가 알칼리성(7.50)으로 기울어져 있지만, 이는 호흡성 알칼리증의 효과가 (아직) 대사성 산증의 효과보다 강하게 나타난 것입니다. PaCO2 감소와 HCO3 감소가 동시에 존재하므로, 순수한 호흡성 알칼리증이나 대사성 산증이 아닌 혼합형 장애입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 대사성 산증: HCO3는 감소했지만, pH가 산성(7.35 미만)이 아니라 알칼리성입니다. 순수 대사성 산증이라면 PaCO2가 보상적으로 감소하지만, 이 경우의 PaCO2 감소는 보상이 아닌 살리실산의 직접적 중추 자극 때문입니다.
② 호흡성 산증: PaCO2가 증가해야 하는데, 이 경우는 감소했습니다. 틀린 진단입니다.
③ 대사성 알칼리증: HCO3가 증가해야 하며, 구토로 인한 위산 손실 시 나타날 수 있지만, 이 환자의 HCO3는 감소했습니다.
④ 호흡성 알칼리증: PaCO2 감소는 맞지만, 순수 호흡성 알칼리증이라면 신장의 보상 기전으로 HCO3가 서서히 감소합니다. 이 환자처럼 급격한 HCO3 감소(19 mEq/L)는 대사성 산증 성분이 동반되었음을 시사합니다. 또한, 살리실산 중독의 병태생리는 혼합형 장애로 설명됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 6세 여아, 아스피린 다량 복용 후 2시간 내원. 주요 증상은 구토, 이명(Tinnitus), 빈호흡(Tachypnea).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 동맥혈 가스 분석(ABGA)과 혈청 전해질 검사. 산-염기 상태와 음이온 간격(Anion Gap)을 평가합니다.
2. 확진 검사: 혈청 살리실산 농도 측정. >30-35 mg/dL이면 중독, >100 mg/dL이면 중증입니다.
3. 추가 검사: 혈당(살리실산은 초기 고혈당, 후기 저혈당 유발), 신기능, 간기능, 요검사(케톤뇨 확인).

치료 계획 (Management Plan): 1. 지지 요법: ABC 유지, 활력 징후 모니터링.
2. 탈감작(Decontamination): 내원 1시간 이내라면 활성탄(Activated Charcoal) 투여.
3. 알칼리화 요법(Alkalinization Therapy): 치료의 핵심. 소변 알칼리화를 위해 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate) 정맥 주사. 목표는 소변 pH를 7.5-8.0으로 유지하여 이온화된 살리실산 형태를 증가시켜 신장 배설을 촉진하는 것입니다.
4. 혈액 투석(Hemodialysis): 적응증은 중증 중독(혈청 농도 > 100 mg/dL), 신부전, 지속적인 대사성 산증, 심한 CNS 증상(경련, 혼수), 폐부종 등입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 강제 이뇨(Forced Diuresis)는 권장되지 않음. 알칼리화 요법이 더 효과적입니다.
- 아세타졸아마이드(Acetazolamide, 탄산탈수효소 억제제)는 금기. 이뇨를 유발하지만 대사성 산증을 악화시킬 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁 "살리실산 중독 산-염기 문제는 매년 나올 각오로 공부하세요! '이명 + 빈호흡 + 혼합형 장애'가 트라이어드입니다. pH가 알칼리성으로 나와도 '혼합형'이라고 답해야 하는 함정에 빠지지 마세요. PaCO2와 HCO3가 같은 방향으로 변하면 순수 장애+보상, 반대 방향으로 변하면 혼합형 장애라는 기본 법칙도 기억하세요. 이 경우는 PaCO2↓, HCO3↓로 '같은 방향(감소)'이지만, HCO3 감소가 너무 급격해서 혼합형이라고 판단하는 거예요."