생후 1개월 된 영아가 잘 먹지 않고 체중이 늘지 않으며, 소변에서 '쥐오줌 냄새'가 나는 것 같아 내원했다. 신생아 선별검사에서 페닐알라닌 수치가 4 mg/dL로 경미하게 상승했으나, 추적 검사에서 정상화되었다. 그러나 현재 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 다음으로 의심해야 할 진단은?

신생아 선별검사에서는 정상이거나 경미한 상승을 보이다가, 이후 심각한 고페닐알라닌혈증과 함께 신경전달물질(도파민 등)의 전구물질 합성 장애로 인한 증상(예: 고프로락틴혈증)이 나타나는 경우는 PAH 효소 자체의 결핍이 아닌, 보조 인자인 BH4의 합성 또는 재생 결핍(악성 PKU)을 의심해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 생후 1개월 영아로, Pathognomonic!인 '쥐오줌 냄새'(페닐케톤 축적)와 함께 식욕부진, 성장 지연을 보입니다. 핵심 단서는 신생아 선별검사에서 페닐알라닌(Phe)이 경미하게 상승했다가 추적 검사에서 정상화된 후, 현재 심한 고페닐알라닌혈증(18 mg/dL)과 함께 고프로락틴혈증이 동반된 점입니다. 진단 (Diagnosis): BH4 (테트라하이드로바이오프테린) 결핍증 (악성 PKU)이 가장 적절한 진단입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 페닐알라닌 수치만 높은 전형적인 페닐케톤뇨증(PKU)은 페닐알라닌 하이드록실라아제(PAH) 효소 자체의 결핍입니다. 반면, BH4 결핍증은 PAH 효소의 필수 보조 인자인 BH4가 부족하여 페닐알라닌이 티로신으로 전환되지 못할 뿐만 아니라, BH4가 티로신 하이드록실라아제(Tyrosine Hydroxylase)와 트립토판 하이드록실라아제(Tryptophan Hydroxylase)의 보조 인자이기도 하기 때문에 도파민과 세로토닌 같은 신경전달물질 합성에도 장애가 생깁니다. 이로 인해 도파민 부족 → 프로락틴 분비 억제(도파민성) 감소 → 고프로락틴혈증이 발생합니다. 초기에 Phe 수치가 불안정하거나 정상일 수 있는 것은 모유 수유 등 Phe 섭취량 변동에 따른 일시적 현상으로 설명됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! ①번 전형적인 PKU: Phe 수치는 매우 높지만, 신경전달물질 합성 경로는 정상이므로 프로락틴 수치는 정상입니다. 치료도 Phe 제한 식이만으로 충분합니다. - ③번 고페닐알라닌혈증: Phe 수치가 경미하게 상승(2-6 mg/dL)하며, 증상이 없고 신경학적 합병증도 없습니다. 이 환자의 심한 고Phe혈증과 임상 증상과는 맞지 않습니다. - ④번 제1형 티로신 혈증: 페닐알라닌 대사가 아닌 티로신 대사 장애로, 간부전 증상이 두드러지며 Phe 수치는 정상입니다. - ⑤번 호모시스틴뇨증: 시스타티오닌 베타-신타아제 결핍으로, 고호모시스틴혈증, 수정체 탈구, 골격 이상, 혈전색전증 위험이 특징입니다. Phe 수치는 정상입니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 진단: 고Phe혈증 + 뇌척수액 내 신경전달물질 전구체(5-HIAA, HVA) 감소 확인. BH4 부하 검사 또는 효소/유전자 분석으로 확진. 2. 치료: 단순 Phe 제한 식이로는 부족합니다. BH4 보충제(Sapropterin) 투여와 함께, L-DOPA/Carbidopa 및 5-HTP (세로토닌 전구체)를 병용하여 신경전달물질을 직접 보충해야 합니다. 치료가 늦어지면 심한 신경학적 손상이 발생합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 생후 1개월 남아. 주소(CC): "잘 안 먹고, 체중이 안 늘어요. 소변 냄새가 이상해요." 과거력: 신생아 선별검사 Phe 4 mg/dL (경미 상승) → 추적 검사 정상. 현재 검사: Phe 18 mg/dL, Prolactin 50 ng/mL (정상: ~20 ng/mL). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 혈액 Phe, Tyr 수치 재확인 및 뇌척수액(CSF) 채취 → 신경전달물질 대사산물(5-HIAA, HVA) 측정. (감소 시 BH4 결핍증 강력 의심) 2. 확진 검사: BH4 부하 검사(혈중 Phe 감소 반응 확인), 또는 유전자 검사. 치료 계획 (Management Plan): 즉시 저Phe 식이 시작. BH4 결핍증이 확진되면 Sapropterin 경구 투여, L-DOPA/Carbidopa 및 5-HTP 병용 치료 시작. 신경학적 발달 평가를 정기적으로 시행. 주의사항 (Contraindications & Warning): 단순 PKU로 오인하여 Phe 제한 식이만 시행하면, 신경전달물질 부족으로 인한 진행성 신경학적 퇴행(서서히 사라지는 미소, 운동 발달 지연, 경련 등)이 발생할 수 있어 절대 금기입니다.
레지던트 선배의 팁: "고Phe혈증 환자에서 '프로락틴이 높다'는 건 BH4 결핍증을 암시하는 매우 중요한 단서예요. PKU와 악성 PKU를 구분하는 KMLE 단골 포인트니까, 'Phe 높음 + Prolactin 높음 = BH4 문제'라고 외우세요!"