생후 3개월 된 영아가 황달, 구토, 간 비대, 그리고 소변에서 '양배추 삶는 냄새' 또는 '썩은 생선 냄새'가 나 내원했다. 신생아 선별검사(탠덤 매스) 결과는 다음과 같다. 이 환아의 진단은?

간 기능 부전, 황달, 특징적인 냄새(양배추 썩는 냄새)와 함께 혈중 메티오닌 및 티로신 증가는 제1형 티로신 혈증(간신형, Hepatorenal tyrosinemia)을 시사한다. 이는 Fumarylacetoacetate hydrolase 결핍으로 발생하며, Succinylacetone이 축적되어 진단에 도움이 된다.

KMLE 핵심 해설 이 환아의 진단은 제1형 티로신 혈증(Tyrosinemia type I, Hepatorenal type)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 생후 3개월 영아의 간 기능 부전 증상(황달, 구토, 간 비대)과 함께, 소변에서 Pathognomonic!인 '양배추 삶는 냄새' 또는 '썩은 생선 냄새'가 나는 것이 핵심입니다. 이 특징적인 냄새는 Succinylacetone 축적 때문입니다. 탠덤 매스(Tandem mass spectrometry) 결과, 메티오닌(Methionine)과 티로신(Tyrosine) 수치가 모두 현저히 증가한 것은 제1형 티로신 혈증의 매우 중요한 단서입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 제1형 티로신 혈증은 Fumarylacetoacetate hydrolase (FAH) 효소의 결핍으로 발생합니다. 이 효소 결핍은 티로신 대사 경로의 최종 단계를 차단시켜, 독성 중간대사물질인 Succinylacetone과 Fumarylacetoacetate가 축적됩니다. Succinylacetone은 간과 신장에 독성을 일으켜 간경변, 간세포암, 판코니 증후군(Fanconi syndrome) 등을 유발합니다. 또한, Succinylacetone은 δ-aminolevulinic acid dehydratase를 억제해 급성 간성 포르피린증(acute hepatic porphyria)과 유사한 신경학적 위기를 일으킬 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 페닐케톤뇨증(PKU): 페닐알라닌(Phenylalanine)만 증가하고, 티로신은 정상이거나 감소합니다. 특징적인 냄새는 '쥐 오줌 냄새'입니다. 간 기능 부전은 드뭅니다.
② 호모시스틴뇨증(Homocystinuria): 주로 메티오닌이 증가하며, 티로신 증가는 특징이 아닙니다. 임상 소견은 렌즈 탈구, 골다공증, 혈전색전증 등이며, 영아기 간 기능 부전은 나타나지 않습니다.
③ 갈락토오스 혈증(Galactosemia): 탠덤 매스에서 갈락토오스-1-인산(Galactose-1-phosphate) 증가를 보입니다. 황달과 구토는 유사하지만, 특징적인 냄새는 없으며, 대신 백내장, 패혈증, 발달 지연이 동반됩니다.
④ 단풍당밀뇨증(MSUD): 가지사슬 아미노산(발린, 류신, 아이소류신)이 증가합니다. 소변 냄새는 '단풍당밀' 또는 '당밀' 냄새입니다. 급성으로는 신경학적 증상(구토, 무기력, 경련, 혼수)이 두드러지며, 간 비대나 황달은 흔하지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 확진 검사: 혈액 또는 소변에서 Succinylacetone 측정이 확진적입니다.
2. 급성기 치료: 지지 요법(영양 공급, 간 기능 보조).
3. 근본적 치료: Nitisinone (NTBC) 약물 투여. 이 약물은 4-하이드록시페닐피루브산 디옥시게나제(4-HPPD)를 억제해 독성 대사물질 생성을 차단합니다. 동시에 저티로신, 저페닐알라닌 식이를 병행합니다.
4. 추적 관찰: 간세포암 발생 위험이 높으므로 정기적인 간 초음파와 알파태아단백(AFP) 검사가 필요합니다. 약물 치료에 반응하지 않는 경우 간 이식을 고려합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 생후 3개월 남아. 2주 전부터 점차 심해지는 황달과 구토로 내원. 수유를 잘 하지 못하고 기운이 없음. 신체검진에서 간 비대(촉진 시 4cm)와 복수 징후가 있음. 보호자가 소변에서 이상한 썩는 냄새를 호소함.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
- 우선 검사: 혈액 검사(간기능, 응고검사, 혈중 아미노산 분석), 소변 검사(유기산 분석, Succinylacetone).
- 확진 검사: 소변 또는 혈장 내 Succinylacetone 농도 측정. 유전자 검사(FAH 유전자)로 확진 가능.

치료 계획 (Management Plan):
1. Nitisinone (NTBC) 즉시 시작: 체중당 1mg/kg/day 용량으로 시작.
2. 특수 분유: 티로신과 페닐알라닌이 제한된 특수 분유로 급속히 전환.
3. 모니터링: 혈중 티로신, 페닐알라닌, Succinylacetone 수치를 정기적으로 모니터링하여 약물과 식이 조절.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 치료를 지연시키면 돌이킬 수 없는 간 손상과 신경학적 위기가 올 수 있습니다.
- Nitisinone 치료 중에도 티로신 수치가 높으면 각막에 결정이 침착될 수 있어 안과 정기 검진 필요.
- 간세포암 위험은 지속되므로, 6개월마다 복부 초음파와 AFP 검사를 반드시 시행해야 합니다.