2세 남아가 복부 팽만과 혈변을 주소로 내원했다. 환아는 출생 시부터 태변 배출이 지연되었고, 만성적인 변비와 성장 부진을 보였다. 신체검진에서 복부 팽만이 심하고, 직장 수지 검사 시 폭발적인 대변 배출이 있었다. 이 환자의 진단과 가장 관련이 깊은 유전자는?

신생아기 태변 배출 지연, 만성 변비, 성장 부진, 폭발적인 배변은 히르쉬스프룽병(Hirschsprung disease)을 시사한다. 이는 장신경절 세포의 발달 이상으로 발생하며, 다인자성 유전 양상을 보이지만 RET 유전자 돌연변이가 가장 강력한 원인 유전자로 알려져 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신생아기 태변 배출 지연, 만성 변비, 성장 부진, 복부 팽만, 그리고 직장 수지 검사 후의 폭발적 배변(explosive defecation)을 보입니다. 이는 히르쉬스프룽병(Hirschsprung disease)의 전형적인 증상입니다.

진단 (Diagnosis): 히르쉬스프룽병은 태아기 장관 신경계 발달 과정에서 장신경절 세포(enteric ganglion cells)가 원위부 대장(주로 직장과 S상 결장)까지 이동하지 못해 발생하는 선천성 기형입니다. 신경절이 없는 구간(무신경절 구간)은 지속적으로 수축되어 기능적 폐색을 일으키고, 그 근위부의 정상 장관은 확장됩니다. 직장 수지 검사 후 폭발적 배변은 검사로 인한 자극이 무신경절 구간을 통과해 근위부 확장된 장관의 내용물을 급격히 배출시키기 때문입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 히르쉬스프룽병은 다인자성 유전 양상을 보이지만, 가장 흔하고 중요한 원인 유전자는 RET proto-oncogene입니다. RET 유전자는 장신경절 세포의 증식, 분화, 생존 및 이동에 필수적인 티로신 키나아제 수용체를 암호화합니다. 이 유전자의 돌연변이는 장신경절 세포의 이동을 방해하여 원위부 대장의 무신경절 상태를 초래합니다. 따라서 히르쉬스프룽병과 가장 강력하게 연관된 유전자는 RET proto-oncogene입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① CFTR: 낭포성 섬유증(Cystic Fibrosis)의 원인 유전자입니다. 낭포성 섬유증에서도 태변 장폐색(Meconium ileus)이 발생할 수 있어 히르쉬스프룽병과 감별이 필요하지만, 유전자 자체는 다릅니다.
② FBN1: 마르판 증후군(Marfan syndrome)의 원인 유전자로, 결체 조직 이상과 관련 있습니다.
④ DMD: 듀센형 근이영양증(Duchenne muscular dystrophy)의 원인 유전자입니다.
⑤ FGFR3: 연골무형성증(Achondroplasia)을 포함한 여러 골형성 이상의 원인 유전자입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 2세 남아, 복부 팽만 및 혈변 주소. 과거력상 출생 시 태변 배출 지연, 만성 변비, 성장 부진 있음. 신체검진에서 심한 복부 팽만, 직장 수지 검사 시 폭발적 배변 관찰.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 초기 검사: 복부 단순 X선(공기-액체 수준, 확장된 장관 관찰), 직장 수지 검사(폭발적 배변).
2. 확진 검사: 직장 점막-점막하 생검(Rectal suction biopsy)이 1차 선택 검사입니다. 조직학적으로 장신경절 세포의 부재와 비후된 신경 섬유 다발을 확인합니다.
3. 추가 검사: 바륨 관장 검사(Barium enema)는 무신경절 구간과 확장된 근위부 장관 사이의 이행대(transition zone)를 보여줄 수 있어 진단에 도움을 줍니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 확정적 치료: 무신경절 구간의 외과적 절제술입니다. 일반적으로 풀스루(Pull-through) 술식(예: Swenson, Duhamel, Soave 술식)을 시행하여 정상 장관을 항문 쪽으로 끌어내립니다.
- 수술 전 관리: 장관 세척(관장), 필요시 장관 감압을 위한 일시적 장루 조성술.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 히르쉬스프룽병 관련 장염(Hirschsprung-associated enterocolitis, HAEC)은 생명을 위협할 수 있는 급성 합병증입니다. 발열, 설사, 복부 팽만 악화 시 즉시 응급 평가가 필요합니다.
- 장루 조성술은 무신경절 구간을 완전히 제외시켜야 효과가 있습니다.