4세 여아가 복부 팽만과 간비대로 내원했다. 키와 체중은 3백분위수 미만이고, 얼굴이 둥글며(doll-like face), 양측 무릎과 팔꿈치에 황색종이 관찰되었다. 검사 소견은 아래와 같다. 간 조직 검사에서 확인될 가능성이 가장 높은 소견은?

금식성 저혈당, 간비대, 성장 지연, doll-like face, 황색종, 고요산혈증, 고중성지방혈증은 당원축적병(특히 제I형, von Gierke disease)을 시사하며, 간 조직에서 글리코겐 축적이 관찰된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 당원축적병(Glycogen Storage Disease, GSD) 중에서도 제1형 (폰 기에르케병, von Gierke disease)을 가장 강력하게 시사하는 증상과 검사 소견을 보입니다. 핵심은 금식성 저혈당입니다. 정상적으로 금식 시에는 간에서 글리코겐을 분해하여 포도당을 공급하는데, 제1형 GSD는 글루코스-6-인산분해효소(Glucose-6-phosphatase)의 결핍으로 인해 이 과정이 차단됩니다. 결과적으로 간세포 내에 Pathognomonic! 글리코겐이 과도하게 축적되고, 혈당은 쉽게 떨어집니다.

정답 근거 및 기전: 제1형 GSD의 병태생리는 간과 신장에서 글루코스-6-인산이 포도당으로 전환되지 못하는 것입니다. 이로 인해 다음과 같은 일련의 변화가 발생합니다. 1. 저혈당: 포도당 생성 불능. 2. 간비대: 처리되지 못한 글루코스-6-인산이 글리코겐과 지방으로 전환되어 간세포 내에 축적. 3. 대사성 산증: 글루코스-6-인산이 젖산(Lactic acid) 대사 경로로 우회하여 젖산 5 mmol/L (정상: 0.5-2.2 mmol/L) 상승. 4. 고지혈증 & 황색종: 글루코스-6-인산이 중성지방 합성 경로로 우회하여 중성지방 350 mg/dL 상승 및 피부 황색종 형성. 5. 고요산혈증: 저혈당으로 인한 케톤생성 증가가 요산 재흡수를 촉진.

따라서 간 조직 검사에서 가장 특징적으로 보이는 것은 간세포 내에 팽대된 세포질을 가득 채운 글리코겐의 축적입니다. 전자현미경으로 보면 글리코겐 입자가 세포질을 가득 메우고 있는 모습을 확인할 수 있습니다.

오답 분석: 감별 포인트! ① 간세포 내 지방 축적: 이는 지방간(NAFLD/NASH), 알코올성 간질환, 레이 증후군(Reye syndrome) 등에서 보이는 소견입니다. 본 증례에서 지방 대사 이상(고중성지방혈증)은 있지만, 조직학적 주된 소견은 글리코겐 축적입니다. ③ 간세포 내 철분 침착: 혈색소침착증(Hemochromatosis)의 특징적 소견입니다. 철 대사 이상과 관련된 증상(피부 색소침착, 당뇨, 관절통)이 있어야 합니다. ④ 담관 증식 및 섬유화: 담도 폐쇄나 담관염, 원발성 담관염(PBC, PSC) 등에서 나타나는 소견입니다. ⑤ 거대 미토콘드리아: 알코올성 간질환에서 흔히 관찰되는 소견입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 4세 여아, 복부 팽만(간비대), 성장 지연(3백분위수 미만), 둥근 얼굴(doll-like face), 팔꿈치/무릎의 황색종.
진단적 접근: 1. 선별 검사: 금식 후 혈당, 젖산, 요산, 중성지방, 간기능 검사(AST/ALT) - 이미 시행됨. 2. 확진 검사: - 간 조직 검사: 글리코겐 축적 확인 및 글루코스-6-인산분해효소 활성도 측정. - 유전자 검사: G6PC 유전자 돌연변이 확인. 3. 추가 평가: 신장 초음파(신비대 동반 가능), 고요산혈증으로 인한 통풍 여부 평가.
치료 계획: 1. 식이 관리: 치료의 핵심. 지속적인 포도당 공급을 통해 저혈당을 예방합니다. - 낮 시간: 빈번한 복합탄수화물 섭취. - 밤 시간: 경구 또는 비위관을 통한 지속적 포도당 공급(옥수수 전분 등). 2. 약물 치료: 고요산혈증에 알로퓨리놀(Allopurinol), 고중성지방혈증에 피브레이트(Fibrate) 계열 약물을 고려할 수 있습니다. 3. 환자 교육: 저혈당 증상(짜증, 발한, 창백, 의식저하)을 가족이 인지하도록 교육하고, 긴급 시 포도당 보충법을 숙지시킵니다.
주의사항: 치료되지 않은 제1형 GSD는 성장 장애, 간선종(Adenoma), 신장 기능 장애, 통풍, 골다공증 등의 장기 합병증으로 이어질 수 있습니다. 정기적인 간 초음파로 간선종 발병을 모니터링해야 합니다.