5세 남아가 유치원에서 친구를 물고, 장난감을 던지는 등 공격적인 행동을 보여 내원했다. 이 환아의 '품행 장애(Conduct disorder)'를 예방하고 관리하기 위한 1차적 접근은?

소아의 공격적 행동은 다양한 원인(ADHD, 자폐, 가정 폭력 노출 등)에서 비롯될 수 있다. 예방적 접근은 원인을 평가하고, 비약물적 치료인 '부모 교육(PMT)'과 '행동 치료'를 통해 긍정적 양육 기술을 습득하게 하는 것이 1차 치료이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 품행 장애(Conduct Disorder)의 1차적 예방 및 관리 접근법을 묻고 있습니다. 핵심은 "예방"과 "관리"라는 키워드에 있습니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 5세 남아의 공격적 행동(물기, 던지기)은 품행 장애를 시사하지만, 이 연령대에서는 감별 포인트! 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 반항성 도전 장애(Oppositional Defiant Disorder, ODD), 불안, 또는 가정 내 학대/방임과 같은 환경적 요인이 먼저 고려되어야 합니다. 따라서 즉시 '품행 장애'로 낙인찍기보다는 원인 평가가 선행되어야 합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 소아기 행동 문제의 1차적 접근은 항상 비약물적, 심리사회적 중재입니다. 국제 및 국내 가이드라인(예: AACAP, NICE)은 부모 관리 훈련(Parent Management Training, PMT)을 증거 기반 1차 치료로 권고합니다. 이는 부모가 자녀의 문제 행동을 유발하거나 강화하는 부모-자녀 상호작용 패턴을 인식하고, 긍정적 강화와 일관된 훈육 방법을 배우게 함으로써 행동을 개선하는 데 목적이 있습니다. 원인(가정 환경, 스트레스, 발달 문제)을 파악하는 것은 적절한 중재 방향을 설정하는 데 필수적입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ① 리페리돈(Risperidone) 같은 항정신병 약물은 공격성이 극심하여 위험하거나, 자폐 스펙트럼 장애 등 다른 기저 질환이 동반된 경우에 한정적으로 사용됩니다. 1차적 접근이나 예방적 치료가 아닙니다. ② 기숙형 학교 전학은 환경을 단절하는 방법으로, 문제의 근본 원인을 해결하지 못하며, 오히려 소아에게 추가적 스트레스와 소외감을 줄 수 있습니다. ④ CCTV 감시는 행동을 통제하는 억압적 방법일 뿐, 행동 변화를 유도하는 치료적 중재가 아닙니다. ⑤ 체벌은 학대에 해당할 수 있으며, 공격성을 모델링하여 오히려 문제를 악화시킬 뿐만 아니라 모든 전문 가이드라인에서 금지됩니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 포괄적 평가: 정신과 평가, 발달 평가, 가정 환경 평가. 2. 1차 치료: 부모 관리 훈련(PMT), 개인/가족 정신치료, 학교 기반 행동 중재. 3. 약물 치료: 기저에 ADHD가 있으면 메틸페니데이트(Methylphenidate) 등을, 극심한 공격성/충동성이 지속될 때만 리페리돈 등을 보조적으로 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 5세 남아, 주소(CC): "유치원에서 물고 던지는 행동". 과거력 특이사항 없음. 신체검진 정상. 정신상태검사에서 주의력은 짧으나 과잉행동은 뚜렷하지 않을 수 있음. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저: 상세한 병력 청취 (출생력, 발달력, 가족력, 가정 내 갈등, 학대 가능성). 2. 표준화된 평가 도구: ADHD 평가 척도, 품행/반항성 장애 평가. 3. 확진: DSM-5 진단 기준에 따른 정신과 의사의 임상적 평가. 치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 8-12회기의 구조화된 부모 관리 훈련(PMT) 프로그램 시작. 2. 환자 교육: 부모에게 일관된 훈육, 긍정적 강화, 타임아웃 기법 교육. 3. 추적 관찰: 4-6주 후 행동 변화 평가, 필요시 치료 강화 또는 방향 수정. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 약물 치료는 비약물적 중재 실패 후 고려. - 체벌, 모욕, 과도한 제약은 절대 금지. 레지던트 선배의 팁: "소아 청소년 정신과에서 '행동 문제'가 나오면, 무조건 '원인 평가 → 비약물 치료(부모 교육/행동 치료) → 필요시 약물'이라는 기본 알고리즘을 떠올리세요. '즉시 약물'은 대부분 함정입니다. 특히 품행 장애는 치료 반응이 좋지 않아 예방(ODD 단계에서 중재)과 조기 개입이 더 중요해요."