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精神科與社區衛生護理學
有關出院準備服務的敘述，下列何者最不適當？
1
強調跨專業團隊合作
2
一入院 24 小時內開始進行
3
協助照護資源之轉介或利用
4
個案出院當日即結案
✓ 正確答案
解析
出院準備服務(Discharge Planning)應包含「出院後的電話追蹤」與成效評估，並非出院當天即結案。
相同主題的下一題 林小姐常責怪自己，認為凡事過錯都是自己造成的。下列何項心理防衛機轉最適合說明林小姐的行為？ 本題收錄於此題庫 臺灣護理師國家考試歷屆試題 KRW 15,000
國考解析
考點分析 (Exam Focus) ：此題考的是出院準備服務 (Discharge Planning) 的核心概念與流程。屬於社區衛生護理學 及基本護理學 中病人出院護理的範疇。正確答案是選項4，因為出院準備服務是一個連續性的過程，其服務並非在病人出院當日就結束，而是包含出院後的追蹤與評估，以確保病人能順利適應居家或轉銜機構的生活，並預防再入院。護理學理整合 (Nursing Theory Integration) ：出院準備服務是連續性照護 (Continuity of Care) 的重要一環。其核心精神是透過有計畫、有系統的評估與介入，確保病人從一個照護環境（如醫院）順利轉銜到下一個照護環境（如家庭、護理之家）。這個過程強調以病人為中心 (Patient-Centered) ，並需要跨專業團隊合作 (Interdisciplinary Collaboration) ，成員包括醫師、護理師、社工師、物理/職能治療師、營養師等，共同為病人擬定個別化的出院計畫。選項比較 (Options Comparison) ：
強調跨專業團隊合作 ：此敘述完全正確。出院準備服務的成功關鍵在於團隊成員間的溝通與合作，共同評估病人的生理、心理、社會及環境需求。一入院24小時內開始進行 ：此敘述正確。為了有充分的時間進行評估、計畫與資源連結，理想的出院準備服務應在病人入院後儘早啟動，通常在24至48小時內開始評估，特別是針對高風險族群（如高齡、獨居、有多重慢性病者）。協助照護資源之轉介或利用 ：此敘述正確。出院準備服務的重要功能之一，就是評估病人出院後的需求（如居家護理、送餐服務、輔具租借、經濟補助、長照2.0服務等），並進行適當的轉介與連結。個案出院當日即結案 ：易混淆！ 此敘述最不適當。出院準備服務的完整流程應包含「出院後追蹤」，通常在出院後24-72小時內進行電話訪視或家訪，以評估計畫執行狀況、病人適應情形、並提供必要的支持與調整，確認服務成效後才算告一段落。
高頻考點整理 ：
1. 出院準備服務的啟動時機 ：應於入院後儘早（24-48小時內）開始評估。
2. 出院準備服務的核心成員 ：護理師（常為主要協調者）、醫師、社工師、治療師等跨專業團隊。
3. 出院準備服務的流程步驟 ：評估 → 計畫 → 執行（資源轉介）→ 追蹤與評值。
記憶口訣 ：
「出院準備要趁早，團隊合作不可少，資源轉介連得好，出院追蹤 才算好！」（強調追蹤是必要步驟，非出院即結案）
延伸學習 ：
可連結「長期照護2.0服務項目」、「以病人為中心的照護模式」、「個案管理 (Case Management)」等概念。臨床護理情境
在台灣的醫院中，護理師是執行出院準備服務的關鍵角色。以一位中風後即將出院的王伯伯為例：1 護理評估 (Assessment) 入院後24小時內，護理師需評估王伯伯的日常生活活動功能 (ADLs) 、吞嚥能力、認知狀態、家庭支持系統（主要照顧者是誰？家中有無無障礙設施？）、經濟狀況及對疾病的認知。 2 護理診斷 (Nursing Diagnosis) 可能包括「身體活動功能障礙/與半側偏癱有關」、「潛在危險性照顧者角色緊張/與照顧技能不足有關」。 3 護理計畫與措施 與復健科合作安排床邊復健訓練；轉介社工評估經濟補助（如重大傷病卡、身心障礙證明申請）；聯繫照管中心申請長照2.0 服務（如居家復能、喘息服務、輔具評估）；教導家屬管路照護、翻身拍痰等技巧。 4 跨專業合作 當評估發現病人有明顯的吞嚥困難，需立即通知醫師安排吞嚥攝影，並會診語言治療師。若家屬照顧壓力極大，需與社工師密切合作提供支持。 5 病人衛教 用台語或淺顯中文向王伯伯及家屬說明：「阿伯出院後，會有居服員來家裡幫忙復健，也有護理師會打電話關心你們用得順不順，有問題都可以問，不是出院就沒人管了喔！」 護理安全提醒 ：
出院準備服務的核心是病人安全 。若未妥善進行出院後追蹤，可能導致病人因用藥錯誤、照護技巧不足或資源未銜接而發生跌倒、感染、再入院等不良事件。
國考陷阱提醒 ：
注意！國考常考「最適當」或「最不適當」的敘述。對於出院準備服務，「出院即結案」 是經典錯誤選項。務必記住「連續性照護 」與「出院後追蹤 」是必考重點。
出院準備服務 — Discharge Planning。指透過有系統的評估、計畫與執行，協助病人及其家屬從一個照護環境（如醫院）順利轉銜到下一個照護環境（如家庭、機構）的連續性照護過程，其核心在於跨專業團隊合作與出院後追蹤。跨專業團隊合作 — Interdisciplinary Collaboration。指不同醫療專業人員（如醫師、護理師、社工師、治療師、營養師等）為了達成共同的病人照護目標，彼此溝通、協調與合作的工作模式。連續性照護 — Continuity of Care。指病人的健康照護在不同時間、不同地點與不同提供者之間，能夠保持協調與連貫，確保照護不中斷，以提升照護品質與病人安全。長期照護2.0 — Long-Term Care 2.0。台灣現行的長期照護政策，提供從支持家庭、居家、社區到機構式照顧的多元連續服務，包括照顧及專業服務、交通接送、輔具服務、居家無障礙環境改善、喘息服務等。日常生活活動功能 — Activities of Daily Living, ADLs。指個人為了維持基本自我照顧所必須執行的日常活動，通常包括進食、沐浴、穿衣、如廁、移位（床椅間轉位）等項目，是評估病人功能狀態的重要指標。
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