精神科與社區衛生護理學
題目
有關代幣制度的敘述，下列何項不適宜？
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1
是行為治療中的一項技術
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2
最適合在病人精神症狀混亂時使用
✓ 正確答案
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3
以具有交換價值的象徵物代替金錢
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4
屬於操作制約作用的學習原理
解析
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是精神科護理學中，行為治療 (Behavior Therapy)的應用技術之一——代幣制度 (Token Economy)。正確答案是選項2，因為代幣制度需要個案具備基本的認知與學習能力，在病人精神症狀混亂時，其理解力、動機和行為控制能力均受損，無法有效參與此治療計畫，因此最不適合使用。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：代幣制度是基於操作制約 (Operant Conditioning)的學習原理。當個案出現期望的「目標行為」（如：按時服藥、參與團體活動）時，立即給予代幣 (Token)作為增強物。代幣本身是次級增強物，可以累積並在之後兌換成初級增強物（如：喜歡的食物、特權活動）。這個過程能系統性地塑造並維持正向行為。其成功關鍵在於個案必須能理解「行為」與「代幣獎勵」之間的因果關係，並有動機去獲取獎勵。
選項比較 (Options Comparison)：
1. 正確。代幣制度是行為治療中，常用來塑造或改變行為的具體技術。
2. 不適宜！ 精神症狀混亂（如：急性精神病發作、嚴重思覺失調症陽性症狀、譫妄等）時，個案現實感差、注意力不集中、判斷力受損，無法理解代幣的意義與交換規則，強行使用無效且可能造成挫折。
3. 正確。代幣（如：貼紙、點券）本身無實質價值，但其象徵意義在於可以兌換有價值的物品或特權，類似於次級增強物的概念。
4. 正確。代幣制度正是應用操作制約中「正增強 (Positive Reinforcement)」的原理，透過給予增強物（代幣）來增加目標行為發生的頻率。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣精神科病房或日間病房中，代幣制度常被用於慢性精神疾病（如：穩定期之思覺失調症、情感性疾患）患者的復健計畫。護理師的職責包括：
- 評估 (Assessment)：評估個案的認知功能、動機、對獎勵的偏好，確認其精神狀態穩定，能理解治療規則。
- 護理診斷 (Nursing Diagnosis)：可能包括「無效性因應能力」或「社交互動障礙」。
- 護理計畫 (Nursing Care Plan)：與治療團隊共同制定明確、具體、可達成的目標行為（如：自行整理床鋪、準時參加職能治療），並設定公平的代幣給予與兌換規則。護理師需立即、一致地給予代幣，並記錄行為變化。
- 跨專業合作：需與精神科醫師、臨床心理師、職能治療師共同設計與執行計畫，確保一致性。
- 病人衛教：用簡單清楚的語言向病人及家屬說明：「當你做到我們約定好的事情（例如自己摺棉被），就可以得到一張點數卡。集滿點數可以換你喜歡的零食或外出時間喔！這是要幫助你建立好習慣。」
護理安全提醒：執行代幣制度必須確保公平性與一致性，避免護理人員的主觀偏好影響代幣發放，否則可能引發病人間的爭執或對治療失去信任。獎勵物品也需符合病房安全規定。
國考陷阱提醒：注意！國考常考代幣制度的「適用時機」與「不適用對象」。除了「精神症狀混亂」不適用外，對於「缺乏動機」或「認知功能嚴重缺損」（如：重度失智症）的個案，效果也有限。反之，對於「行為問題兒童」、「物質成癮者復健」、「智能障礙者」在特定情境下，經適當調整後可能適用。
重要概念
- 代幣制度 (Token Economy) — 一種基於操作制約原理的行為治療技術。當個案表現出預期的目標行為時，立即給予一種象徵性的「代幣」（如：籌碼、貼紙）作為次級增強物。代幣可以累積，並在之後兌換成個案想要的實質獎勵或特權，用以系統性地塑造和維持正向行為。
- 操作制約 (Operant Conditioning) — 由史金納 (B.F. Skinner) 提出的學習理論，強調行為是其「後果」的函數。如果一個行為之後帶來愉快的後果（正增強）或移除不愉快的後果（負增強），該行為未來發生的頻率就會增加。代幣制度即是應用「正增強」的原理。
- 行為治療 (Behavior Therapy) — 一種心理治療學派，聚焦於可觀察和測量的「行為」本身，運用學習理論（如：古典制約、操作制約）的技術，來消除不適應行為、建立適應性行為。常用技術包括：系統減敏感法、嫌惡療法、代幣制度等。
- 增強物 — 在操作制約中，任何跟在一個行為之後出現，並能增加該行為未來發生率的刺激物。可分為「初級增強物」（滿足基本生理需求，如：食物、水）和「次級增強物」（經學習而獲得價值，如：金錢、讚美、代幣）。
- 精神症狀混亂 (Acute Psychotic Symptoms) — 指個案出現嚴重的思考、知覺、情感及行為障礙，例如：鮮明的幻覺、妄想、思考鬆散、語無倫次、情緒激動或不協調、怪異行為等。此時個案現實感薄弱，認知功能受損，不適合進行需要高度認知參與的心理治療或行為矯正計畫。
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