針對譫妄病人的護理措施，下列何者正確？

照護譫妄(Delirium)病人時，應提供清楚、簡短的指令，並「重複提醒」人、時、地的定向感，以增加其安全感。

國考解析 考點分析 (Exam Focus)：此題考的是譫妄 (Delirium)病人的核心護理措施。譫妄是一種急性的、波動性的意識混亂狀態，護理重點在於提供安全、結構化的環境，並促進定向感。正確答案（選項4）強調了溝通時應簡短扼要並重複定向訊息，這是最能減少病人混亂、增加安全感的有效策略。

護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：譫妄的病理生理機轉與大腦代謝異常、神經傳導物質失衡（如乙醯膽鹼不足、多巴胺過多）有關。病人會出現注意力不集中、思考混亂、知覺障礙（如幻覺、錯覺）及睡眠-覺醒週期紊亂。護理措施需針對這些核心症狀：簡短清晰的溝通有助於注意力缺陷的病人理解；重複定向（人、時、地、物）能對抗混亂的思考；維持規律作息與日夜節律有助於改善睡眠紊亂。

選項比較 (Options Comparison)： 1. 易混淆！限制飲水是錯誤的。雖然譫妄可能伴隨尿失禁，但脫水 (Dehydration)本身就是譫妄的常見誘因。護理重點應是定時協助如廁、使用尿布或尿套，而非限制水分攝取，以免加重譫妄。 2. 環境布置多元豐富是錯誤的。過多的感官刺激（如吵雜、複雜的環境）會加劇譫妄病人的混亂與激躁。正確的原則是提供安靜、單純、光線充足的環境，減少不必要的刺激。 3. 優先給予安眠藥物是錯誤的。許多鎮靜安眠藥物（特別是具抗乙醯膽鹼作用的）可能惡化譫妄。護理應優先採用非藥物措施，如調整環境光線、提供背部按摩、播放輕柔音樂、建立規律作息等，藥物應為最後考量且需醫師謹慎評估。 4. 正確。溝通時簡短扼要、重複定向訊息，是譫妄護理的黃金準則。這能幫助病人聚焦、減少焦慮，並在混亂中建立可預測性。
高頻考點整理： 1. 譫妄 vs. 失智症 (Delirium vs. Dementia)：譫妄急性發作、病程波動、注意力受損；失智症慢性進行、記憶力先受損。 2. 譫妄的誘因 (Precipitating Factors)：感染、電解質不平衡、藥物（特別是抗乙醯膽鹼藥）、脫水、疼痛、環境變遷（如住院）。 3. 譫妄的評估工具：臨床上常用 CAM (Confusion Assessment Method) 快速評估譫妄。
記憶口訣： 「譫妄護理口訣：安、定、簡、規」
安：安全環境（防跌倒、防自拔管路）。
定：定向感提醒（重複人時地物）。
- 簡：溝通簡短清晰。
規：規律作息（維持日夜節律）。
延伸學習：建議複習「老年護理學」中認知障礙老人的照護，以及「精神科護理學」中器質性精神障礙的章節，並比較不同意識狀態（如昏迷、木僵）的護理差異。

臨床護理情境 在台灣的急性病房或加護病房，護理師常遇到因感染、手術或藥物引起的譫妄病人。護理評估應包括：使用CAM工具確認診斷、評估生命徵象與疼痛、檢視用藥史（特別是鎮靜安眠藥、抗膽鹼藥物）、檢驗數據（如電解質、感染指數）。
護理診斷 (Nursing Diagnosis)：思考過程紊亂 (Disturbed Thought Process)、感覺及知覺紊亂 (Disturbed Sensory Perception)、潛在危險性傷害 (Risk for Injury)。
護理計畫與措施： 1. 安全：床欄拉起、必要時使用約束替代方案（如視訊監控、家人陪伴）、移除危險物品。 2. 溝通：每次接觸都自我介紹，告知時間、地點。使用簡單直接的句子，如「王伯伯，我是白班護理師小美，現在是早上10點，我們在台大醫院3A病房，我來幫您量血壓。」 3. 環境：維持房間光線充足（白天開窗、晚上開小夜燈），減少噪音，將熟悉的物品（如眼鏡、時鐘、家人照片）放在床邊。 4. 睡眠：白天鼓勵活動，夜晚營造睡眠環境，避免非必要的中斷。
跨專業合作：當病人出現嚴重激躁、幻覺或自傷傷人風險時，應立即通知醫師。醫師可能會評估是否需要使用低劑量、作用時間短的抗精神病藥物（如 Haloperidol）。護理師需準備易混淆！生命徵象監測設備與保護性約束設備（需依醫囑並完整記錄）。
病人與家屬衛教：向家屬解釋「譫妄就像大腦暫時感冒，通常是可逆的」，教導家屬如何以平靜語氣與病人溝通、協助定向，並請家屬提供病人熟悉的物品。強調約束是最後手段，目的是保護病人安全。
護理安全提醒：易混淆！譫妄病人是跌倒與管路自拔的高風險群！務必加強巡視，並考慮使用防拔管手套或將管路妥善固定隱藏。給藥時需特別注意，因認知混亂可能影響服藥順從性。
國考陷阱提醒：國考常將「增加刺激」（錯）與「提供定向感」（對）放在一起考。記住：譫妄要減少「混亂」刺激，但增加「定向」提示（如大時鐘、日曆）。也常考「藥物 vs. 非藥物」處置的優先順序，非藥物永遠是首選。