還有 370 題 這樣的題目挑戰 ›
精神科與社區衛生護理學
張先生為長期飲酒，反覆住院戒酒之病人，此次入院後第二天，心跳過快、血壓升高、大量流汗，聲 稱於病室內看到蛇。此時病人最可能出現的是下列何者？
-
1
酒精性失憶
-
2
躁症發作
-
3
癲癇發作
-
4
震顫性譫妄（delirium tremens）
✓ 正確答案
解析
酒精戒斷 48-72 小時後出現生命徵象不穩、盜汗及明顯的「視幻覺」(看到蛇)，是「震顫性譫妄(DTs)」的典型表現。
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是酒精戒斷症候群 (Alcohol Withdrawal Syndrome) 的臨床分期與典型症狀，特別是震顫性譫妄 (Delirium Tremens, DTs)的表現。屬於精神科護理學與內外科護理學（物質濫用）的整合考題。正確答案為選項4，因為題幹描述的「入院後第二天」（約48小時後）、「心跳過快、血壓升高、大量流汗」等自律神經亢進症狀，加上「視幻覺」（看到蛇），正是DTs的典型臨床表徵。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：長期飲酒會抑制中樞神經系統的GABA受體活性，並過度刺激NMDA受體。當酒精突然中斷，會導致中樞神經系統過度興奮，引發戒斷症狀。症狀依時間進展：
1. 6-12小時：輕微戒斷（焦慮、失眠、手抖）。
2. 24-48小時：酒精性幻覺 (Alcoholic Hallucinosis)（以聽幻覺為主）。
3. 48-72小時：震顫性譫妄 (DTs)，為最嚴重的戒斷形式，特徵為意識混亂、定向感障礙、明顯的視幻覺（常為小動物、昆蟲）、合併嚴重的自律神經失調（心搏過速、高血壓、發燒、大量出汗）。可能危及生命。
護理重點在於確保病人安全、預防自傷或傷人、監測生命徵象、並遵醫囑給予Benzodiazepines（如Lorazepam）以控制戒斷症狀及預防癲癇發作。
選項比較 (Options Comparison)：
1. 酒精性失憶：通常指柯沙可夫氏症候群 (Korsakoff's Syndrome)，是長期缺乏維生素B1導致的記憶障礙，以易混淆！虛談症 (Confabulation) 為特徵，並非急性戒斷症狀。
2. 躁症發作：屬於情感性疾患，核心症狀是情感高昂、意念飛躍、活動量增加，雖可能合併失眠，但不會有如此典型的自律神經亢進及特定視幻覺（如看到蛇）。
3. 癲癇發作：酒精戒斷確實可能引發癲癇，通常發生在戒斷後12-48小時，但題幹描述的是持續性的意識混亂與幻覺，而非突發性、短暫的抽搐發作。
4. 震顫性譫妄：完全符合題幹所有描述，是正確答案。
高頻考點整理：
1. 酒精戒斷症候群時間軸：輕微戒斷（6-12hr）→ 幻覺（24-48hr）→ 震顫性譫妄 DTs（48-72hr）→ 戒斷性癲癇（12-48hr）。
2. DTs 的四大特徵：意識混亂、明顯視幻覺、嚴重自律神經失調、全身性粗大顫抖。
3. 酒精戒斷的藥物治療首選：Benzodiazepines（長效型如Chlordiazepoxide或短效型如Lorazepam）。
記憶口訣：
「戒酒兩三天，DTs來糾纏；心跳快、血壓高，滿身大汗看到蛇（視幻覺）跑不掉。」
延伸學習：
建議複習其他物質戒斷症候群（如鴉片類、安非他命）的表現，以及維生素B1 (Thiamine)在酒精依賴病人中的重要性（預防Wernicke's encephalopathy）。
臨床護理情境
在台灣的醫院，若護理師照顧到像張先生這樣的個案：護理評估 (Assessment)：需使用臨床酒精戒斷評估量表 (CIWA-Ar)進行系統性評估，項目包括：噁心嘔吐、顫抖、出汗、焦慮、躁動、觸覺/聽覺/視覺障礙、頭痛、定向感、意識混亂。同時密切監測生命徵象，特別是體溫、心跳、血壓。護理診斷 (Nursing Diagnosis)：1. 潛在危險性傷害/與戒斷症狀引起的躁動、幻覺及意識混亂有關。2. 感覺及知覺紊亂（視覺）/與酒精戒斷引起之中樞神經系統過度興奮有關。3. 體溫過高/與自律神經失調有關。護理計畫 (Nursing Care Plan)：1. 安全維護：安排於安靜、光線柔和的單人房或靠近護理站的病房，移除環境中的危險物品，必要時使用床欄並考慮約束保護（需有醫囑並嚴格遵循規範）。2. 症狀監測與處理：定時評估CIWA-Ar分數，依醫囑和protocol給予鎮靜藥物。提供安靜環境，以平靜、肯定的語氣與病人溝通，不否定其幻覺經驗（如不說「沒有蛇」），而是引導現實（如「我知道你看起來很害怕，但在這裡你是安全的，我會陪著你」）。3. 生理支持：監測並維持體液電解質平衡，鼓勵水分攝取，依醫囑補充維生素B1、葉酸、鎂離子。跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)：當病人出現DTs症狀時，易混淆！必須立即通知醫師，因為DTs有致死風險。準備好急救設備（如抽吸器、氧氣）及鎮靜藥物（如Lorazepam注射液）。可能需要精神科或加護病房會診。病人衛教 (Patient Education)：待病人意識清楚後，以同理但不指責的態度，說明這些不舒服的症狀是身體在適應沒有酒精的過程，強調戒酒對健康的重要性，並轉介戒癮治療資源（如身心科門診、戒酒團體）。
護理安全提醒：1. 病人安全：DTs病人因幻覺及躁動，跌倒、自傷、攻擊風險極高，需加強巡視與陪伴。2. 用藥安全：給予BZD時，需密切監測呼吸抑制情形，特別是合併使用其他中樞神經抑制劑時。3. 約束使用：在台灣，約束病人必須有醫囑，並每2小時評估約束必要性及肢體循環，是護理師的法律責任。
國考陷阱提醒：注意！國考常混淆「酒精性幻覺」與「震顫性譫妄」。關鍵區別在於：酒精性幻覺發生較早（24-48小時），以聽幻覺為主，生命徵象變化較輕微；震顫性譫妄發生較晚（48-72小時），以生動的視幻覺為主，合併嚴重的生命徵象不穩與意識障礙，是醫療急症。
- 震顫性譫妄 — 酒精戒斷症候群中最嚴重、可能危及生命的一種形式，通常發生在最後一次飲酒後48至72小時。特徵包括意識混亂、定向感障礙、生動的視覺、觸覺或聽覺幻覺、明顯的全身性顫抖，以及嚴重的自律神經系統過度興奮（如心搏過速、高血壓、發燒、大量出汗）。
- 酒精戒斷症候群 — 長期大量飲酒者，在減少或停止飲酒後，因中樞神經系統從酒精的抑制效應中反彈，而產生的一系列生理與心理症狀。症狀從輕微的焦慮、顫抖，到嚴重的幻覺、癲癇和震顫性譫妄。
- Benzodiazepines — 一類中樞神經抑制劑藥物，常用於治療焦慮、失眠及酒精戒斷症狀。其作用機轉為增強GABA（一種抑制性神經傳導物質）的活性，從而緩解戒斷引起的中樞神經系統過度興奮狀態。用於酒精戒斷時，是預防和治療震顫性譫妄及戒斷性癲癇的首選藥物。
- 臨床酒精戒斷評估量表 — 一種標準化的評估工具，用於量化酒精戒斷症狀的嚴重程度，並指導鎮靜藥物的治療劑量。評估項目共10項，總分越高代表戒斷症狀越嚴重。分數≥15分通常表示中度至重度戒斷，需要積極藥物治療。
- 柯沙可夫氏症候群 — 一種慢性的神經精神障礙，通常因長期酗酒導致維生素B1（硫胺素）嚴重缺乏所引起。主要臨床表現為嚴重的近事記憶缺損、時間定向感障礙，以及「虛談症」——病人會不自覺地編造故事來填補記憶空白，但對其編造內容深信不疑。
用 MyMerci 全面準備護理師國家考試
免費提供歷屆試題與詳細解析。分析弱點、追蹤進度，讀得更聰明。
免費開始
僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。