下列何者不屬於警訊事件（sentinel event）？

「警訊事件」是指導致「死亡或嚴重傷害」的非預期事件；病人跌倒但「沒有受傷」屬於「跡近錯失(Near Miss)」，不屬警訊事件。

國考解析 考點分析 (Exam Focus)：此題考的是病人安全 (Patient Safety)領域中的警訊事件 (Sentinel Event)定義。正確答案為選項2「病人跌倒無受傷」，因為警訊事件的關鍵在於事件已發生，且造成死亡或嚴重傷害的結果。病人跌倒但未受傷，屬於跡近錯失 (Near Miss)或未造成傷害的事件，不歸類為警訊事件。

護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：警訊事件是病人安全監測與品質改善的核心概念。台灣的醫院評鑑與病人安全通報系統（TPR）均強調對此類事件的通報與根本原因分析 (RCA)。其定義強調「非預期性」與「嚴重後果」，目的是透過系統性檢討，防止類似悲劇重演。護理人員在臨床是第一線觀察者，必須清楚辨識哪些事件需要立即通報與啟動檢討機制。

選項比較 (Options Comparison)： 1. 嬰兒失竊找回來：屬於警訊事件。即使嬰兒被尋回，此事件本身已對病人（嬰兒）及家屬造成極大的安全威脅與心理創傷，符合「嚴重傷害」的範疇（包括心理層面），且是極度非預期的重大安全疏失。 2. 病人跌倒無受傷：正確答案。病人雖發生跌倒，但未造成身體損傷，屬於「未造成傷害的事件」或「跡近錯失」。這類事件仍需通報（如醫院內部的異常事件通報），以進行預防性改善，但不符合警訊事件的嚴格定義。 3. 病人自殺未死亡：屬於警訊事件。自殺行為（無論是否成功）本身即代表病人安全出現嚴重漏洞，對病人造成重大心理與可能的生理傷害，是醫療機構必須嚴肅檢討的指標性事件。 4. 手術部位有錯誤：屬於警訊事件。這是明確的「手術錯誤」，屬於「永不該發生的事件 (Never Event)」，無論是否造成病人身體傷害，都構成嚴重的系統性失誤，必須進行根本原因分析。

臨床護理情境 在台灣的醫院中，護理師是病人安全網的關鍵守門員。
評估 (Assessment)：當發生任何異常事件時，護理師需立即評估病人狀況、確保安全，並完整記錄事件經過（人、時、地、物、如何發生）。
護理診斷 (Nursing Diagnosis)：潛在危險性傷害 (Risk for Injury) / 焦慮 (Anxiety)（對病人或家屬）。
護理計畫與措施：立即處置後，應依醫院規定進行通報。對於警訊事件，通常需填寫「病人安全事件通報單」，並參與後續的根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA)會議，從系統面找出問題，提出改善方案（如：修改流程、加強教育、增設防呆裝置）。
跨專業合作：發生警訊事件必須立即通知護理長、值班醫師及單位主管，必要時啟動危機處理小組。品質管理中心或病人安全委員會會介入調查。
病人衛教：事後需以關懷態度向病人及家屬說明事件經過、已採取的補救措施，並道歉（適用時機），以維護醫病關係與信任。
護理安全提醒：通報文化至關重要。通報目的在於「改善系統，而非懲罰個人」。護理師應摒棄「怕被罵」的心態，積極通報，才能讓隱藏的安全漏洞被看見並修補。
國考陷阱提醒：國考常混淆「警訊事件」、「異常事件」、「跡近錯失」的定義。關鍵判斷點在於：「事件是否已發生？」以及「結果是否造成死亡或嚴重傷害？」 記住：「未造成傷害」或「差點發生但被攔截」就不算警訊事件。