執行病人身體擦澡時,同時觀察其骨突處有無發生壓傷,屬於下列何種觀察種類? | MyMerci
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基本護理學(包括護理原理、護理技術)與護理行政
題目

執行病人身體擦澡時,同時觀察其骨突處有無發生壓傷,屬於下列何種觀察種類?

解析
護理師在「執行護理活動(擦澡)的同時」進行觀察,稱為「參與性觀察」。
相同主題的下一題依據疾病自然史發展,在疾病的易感染期欲將危險因子去除或減至最低,可提供何種預防方法?

深入解析

國考解析 考點分析 (Exam Focus):此題考的是護理觀察的種類,屬於基本護理學中「護理過程」的評估階段。正確答案是「參與性觀察」,因為護理師在「執行」護理活動(身體擦澡)的「同時」,主動地、有目的地進行另一項評估(檢查骨突處有無壓傷),這是一種易混淆!融入在護理活動中的主動觀察方式。

護理學理整合 (Nursing Theory Integration):護理觀察是收集病人資料、進行護理評估的基礎。根據觀察者與被觀察者活動的關係,可分為: 1. 參與性觀察 (Participant Observation):觀察者(護理師)參與在被觀察者(病人)的活動中,在執行護理活動的同時進行觀察。例如:在協助病人下床活動時,觀察其步態與平衡感;在餵食時,觀察其吞嚥功能。 2. 旁觀性觀察 (Non-participant Observation):觀察者不參與活動,僅從旁觀看並記錄。例如:在病房外透過窗戶觀察病人與家屬的互動。 3. 自省性觀察 (Introspective Observation):觀察者對自己的思想、感受、行為進行內省與分析,較少用於直接收集病人客觀資料。 4. 被動性觀察 (Passive Observation):此非標準分類,通常指未經計畫、隨機的觀察,與護理評估中「有目的、有系統」的觀察原則不符。

選項比較 (Options Comparison)
  • 選項 1「旁觀性」:錯誤。旁觀性觀察是護理師不參與活動,僅從旁觀看。題目中護理師正在「執行」擦澡,是活動的參與者,而非旁觀者。
  • 選項 2「參與性」:正確。護理師一邊執行擦澡(參與活動),一邊有目的地觀察皮膚狀況,完全符合參與性觀察的定義。
  • 選項 3「自省性」:錯誤。自省性是對自我內在的觀察,與觀察病人外在身體狀況無關。
  • 選項 4「被動性」:錯誤。護理評估強調主動、有計畫的觀察。檢查壓傷是預防壓瘡 (Pressure Injury)的重要措施,是主動的護理行為,而非被動等待發現問題。

高頻考點整理: 1. 護理觀察種類的區辨:參與性 vs. 旁觀性觀察是國考常考題。 2. 壓瘡 (Pressure Injury) 的評估與預防:Braden Scale評估、骨突處檢查(如薦骨、腳跟、股骨大轉子)、翻身間隔(至少每2小時)是高頻考點。 3. 基本護理技術的綜合應用:國考常考如何在執行一項護理活動(如沐浴、翻身、餵食)時,同時完成其他評估(皮膚、活動能力、營養攝取)。
記憶口訣: 「與活動時看 → 參與性觀察」 「站邊看 → 旁觀性觀察」 「看自己內心 → 自省性觀察
延伸學習: 建議複習「護理過程」中的「評估(Assessment)」階段,包含主客觀資料收集方法(觀察、會談、身體評估、查閱紀錄)。並連結「皮膚完整性受損」的護理診斷與措施。

臨床情境

臨床護理情境 在台灣的醫院病房,為臥床或活動受限的病人執行身體清潔(床上擦澡)時,正是進行全面性皮膚評估的黃金時機。
護理評估 (Assessment): 1. 系統性檢查:從頭到腳,特別注意骨突處,如枕骨、肩胛骨、手肘、薦骨、坐骨粗隆、股骨大轉子、膝蓋外側、腳踝、腳跟。 2. 使用評估工具:可搭配使用Braden Scale進行壓瘡風險評估。 3. 記錄:在護理紀錄中詳細描述皮膚狀況,若有發紅、破皮、水泡等,需記錄位置、大小、顏色、分級(依NPUAP/EPUAP分級)。
護理診斷 (Nursing Diagnosis): 潛在危險性皮膚完整性受損 (Risk for Impaired Skin Integrity) / 組織完整性受損 (Impaired Tissue Integrity)(若已發生壓傷)。
護理措施 (Nursing Interventions): 1. 執行預防性皮膚照護:使用溫和清潔劑,輕柔擦乾,必要時使用皮膚保護劑或保濕乳液。 2. 落實翻身計畫:至少每2小時協助改變姿勢,使用減壓床墊(如蛋殼墊、交替式壓力氣墊床)。 3. 維持適當營養與水分攝取。
跨專業合作: 若發現疑似或確定的壓瘡,應立即通知主治醫師或傷口護理師,並依醫囑進行傷口照護(如換藥、使用適當敷料)。
病人衛教: 向家屬說明檢查皮膚的重要性,教導家屬在協助翻身或清潔時,如何觀察皮膚變化,並強調「預防勝於治療」。
護理安全提醒: 皮膚評估是預防住院病人發生壓瘡的第一道防線,壓瘡的發生是台灣醫院評鑑與病人安全的重要指標。正確的觀察與記錄,能及早介入,避免傷口惡化、感染,甚至引發敗血症。
國考陷阱提醒: 注意!國考常將「參與性觀察」與「旁觀性觀察」放在一起考。關鍵判別點在於「護理師本人是否正在執行一項與病人相關的活動」。如果是,就是參與性;如果只是站在旁邊看病人或家屬做某件事,就是旁觀性。

重要概念

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