도수 환납이 자궁경부의 수축 등으로 실패할 경우, 자궁 이완제(Terbutaline, Nitroglycerin, Halothane)를 투여하여 자궁을 이완시킨 후 다시 환납을 시도해야 한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 급성 자궁 내번증(Acute Uterine Inversion)이라는 산과적 응급 상황에서, 1차 치료인 도수 환납이 실패했을 때의 다음 단계를 묻고 있습니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 이미 자궁 내번증으로 진단되었고, 즉각적인 도수 환납을 시도했으나 감별 포인트! 자궁경부의 수축 고리(constriction ring) 때문에 실패한 상황입니다. 이 수축 고리는 자궁이 내번되면서 발생하는 반사적 경련으로, 자궁을 제자리로 돌리기 위한 가장 큰 장애물이 됩니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 수축 고리가 존재하는 상황에서 무리하게 도수 환납을 계속하면 자궁 파열, 출혈 증가, 쇼크 악화의 위험이 큽니다. 따라서 자궁 이완제(Tocolytics)를 사용하여 자궁 평활근을 이완시켜 수축 고리를 풀어주는 것이 필수적입니다. Terbutaline(베타2 작용제)이나 Nitroglycerin 정맥 주사는 빠르게 자궁을 이완시켜, 약물 투여 후 다시 안전하게 도수 환납을 시도할 수 있게 해줍니다. 이는 표준 치료 알고리즘의 핵심 단계입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 옥시토신 증량: 자궁을 더 수축시켜 상황을 악화시킬 뿐입니다. 내번증 치료가 아닌, 내번증을 유발하거나 악화시킬 수 있는 요인입니다.
③ 자궁동맥 색전술: 심한 출혈을 조절하는 데 사용되는 방법이지만, 이 단계에서는 아직 자궁을 보존하려는 시도(환납)가 진행 중입니다. 출혈 조절이 필요한 경우라도, 먼저 자궁을 제자리로 돌려놓은 후 고려합니다.
④ 즉시 자궁적출술 (Huntington's operation): 모든 보존적 치료(도수 환납, 자궁 이완제 사용, 수술적 환납)가 실패했을 때나, 자궁이 괴사되어 회복 불가능한 경우에 시행하는 최후의 수단입니다. 아직 자궁 이완제를 사용해보지도 않은 이 단계에서는 지나치게 공격적인 조치입니다.
⑤ Methergine 근육 주사: 옥시토신과 마찬가지로 자궁 수축제입니다. 출혈을 멈추기 위해 사용되지만, 내번된 자궁을 더욱 단단히 조여 환납을 불가능하게 만들고 출혈과 통증을 악화시킵니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 즉시 인식 및 ABC 관리: 쇼크(저혈압, 빈맥)에 대비한 대량 수액 및 수혈 준비.
2. 1차 치료: 즉각적인 도수 환납(Johnson maneuver) 시도.
3. 도수 환납 실패 시:자궁 이완제(Terbutaline, Nitroglycerin) 정맥 투여 → 자궁 이완 후 재도수 환납 시도.
4. 보존적 치료 실패 시: 수술적 환납(Huntington 또는 Haultain 술식) 시행.
5. 최후의 수단: 자궁적출술.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 28세 초산부, 질식 분만 직후 심한 하복부 통증과 함께 질을 통해 덩어리가 쏟아져 나오는 느낌을 호소합니다. 활력 징후는 혈압 80/50 mmHg, 심박수 130회/분입니다. 질 검진에서 자궁저부가 촉진되지 않고, 질을 통해 매끈한 덩어리가 만져집니다.
진단적 접근: 진단은 대부분 신체 검진으로 가능합니다. 초음파는 진단을 확인하는 데 도움이 될 수 있지만, 응급 상황에서 치료를 지연시켜서는 안 됩니다. 가장 중요한 것은 임상적 의심과 즉각적인 대응입니다.
치료 계획: 위 알고리즘대로 진행합니다. 자궁 이완제 사용 시, Terbutaline은 기관지 확장제로서 빈맥, 떨림 등의 부작용이, Nitroglycerin은 혈관 확장제로서 두통과 저혈압을 유발할 수 있음을 인지해야 합니다.
주의사항: 절대! 자궁을 제자리로 돌리기 전에 자궁 수축제(옥시토신, 메틸에르고노빈)를 투여해서는 안 됩니다. 또한, 제대를 당겨서 자궁을 들어올리려 시도하지 마세요(내번증의 원인이 될 수 있음).
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