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이전 제왕절개술이 첫째다.
난산이 둘째이며 미국에서 일차 제왕절개술의 가장 흔한 적응증이다.
둔위가 셋째다.
태아곤란이 넷째다.
단순헤르페스바이러스와 사람면역결핍바이러스처럼 감염과 관련된 경우가 다섯째다.
조금 더 자세히 보면 아기머리골반불균형이 있는 정지장애, 횡위, 만기감속, 전치태반이 있다.
거대아는 5킬로그램 이상, 당뇨병이 있으면 4.5킬로그램 이상이다.
둔위와 둔위 쌍둥이도 여기에 든다.
무작정 외우기보다 앞에서 배운 질환들에서의 적응증을 떠올리며 보는 것이 낫다.
그 밖에는 분만이 지연될 경우 임신부나 태아에게 해를 입히는 상황이라고 생각하면 쉽게 결정할 수 있다.
특히 태아곤란과 둔위 두 가지는 조산 시 분만을 해야 하는 상황에서 제왕절개가 답이 되게 하는 조건으로 많은 문항에 등장한다.
📌 실전 체크 포인트!
과거에 제왕절개술을 받은 임신부가 질식분만을 할 수 있는 적응증이다.
과거에 아래자궁분절의 가로절개로 수술을 받은 경우이며 2회까지 허용된다.
임상적으로 적합한 골반이어야 하며 아기머리골반불균형이 없어야 한다.
다른 자궁 흉터가 없고 이전에 파열된 적이 없어야 한다.
응급으로 수술을 할 수 있는 대비가 되어 있어야 한다.
고전적 제왕절개술은 자궁의 아래자궁분절보다 위쪽 몸통을 세로로 절개하는 수술이다.
한 번 고전적 제왕절개술을 받은 임신부는 질식분만을 할 수 없다.
자궁 몸통은 진통 중 강하게 수축하는 부위라 흉터가 파열될 위험이 크기 때문이다.
아래자궁분절은 임신하지 않은 자궁의 잘록에 해당하며 해부학적 속구멍과 조직학적 속구멍 사이다.
📌 실전 체크 포인트!
| 항목 | 아래분절 가로절개 | 아래분절 세로절개 |
|---|---|---|
| 절개 확장 | 좁다 | 넓다 (위쪽으로 연장 가능) |
| 방광 박리 | 적다 | 많다 |
| 파열 위험 | 드물다 | 잦다 |
| 자궁 혈관 손상 | 잦다 (옆으로 확장 시) | 드물다 |
| 유착률 | 낮다 | 높다 |
아래자궁분절 가로절개가 가장 흔히 쓰이는 방법이다.
봉합하기 쉽고 다음 임신에서 자궁파열이 적으며 장이나 그물막에 유착이 적다.
단점은 옆으로 확장되는 경우 자궁 혈관이 손상되기 쉽다는 것이다.
세로절개는 아래로 확장되면 자궁목, 질, 방광 손상을 유발할 수 있다.
이전 복부수술로 방광이 심하게 유착되어 있는 경우에 시행한다.
근종이 아래자궁분절에 위치한 경우에도 시행한다.
자궁목암이 있는 경우에도 시행한다.
거대아가 횡위로 놓인 경우, 특히 어깨가 산도에 끼인 채라면 여기에 해당한다.
태반이 자궁 앞부분에 있어 아래분절 절개가 어려운 경우도 마찬가지다.
태아가 매우 작은 상태에서 둔위인 경우에도 시행한다.
산모가 심하게 비만해 아래분절 절개가 안전하지 않다고 판단될 때도 선택한다.
아래분절에 접근하기 어려운 상황에서 어쩔 수 없이 선택하는 방법이라고 이해하면 된다.
세로절개는 배꼽 아래에서 세로로 넣는다.
진통이 오래 진행된 경우 방광이 밀려 거의 배꼽 높이까지 올라와 있을 수 있어 주의한다.
가로절개는 두덩털 경계선에서 배곧은근 양끝까지 넣으며 판넨스틸 절개라 한다.
피부 장력선인 랑거선을 따르므로 미용적 결과가 좋다.
통증이 적고 창상이 벌어지거나 절개탈장이 생기는 일도 드물다.
단점은 아래배벽동맥을 다칠 수 있고 넓은 공간이 필요한 경우에는 적합하지 않다는 것이다.
📌 실전 체크 포인트!
정상 생리주기를 갖고 있었고 이전에 피임제 복용이 없던 임신부에서 다음 중 적어도 하나를 충족해야 한다.
태아 심박동이 임신 20주 동안 태아경을 통해 증명되었거나 30주 동안 도플러로 확인된 경우다.
혈청이나 소변 검사에서 임신이 확인된 이후 36주가 경과한 경우다.
임신 6주에서 11주에 시행한 초음파의 머리엉덩길이가 재태연령 39주까지 지지하는 경우다.
임신 12주에서 20주에 초음파로 재태연령이 확진된 경우 임상적·이학적 검사가 39주를 나타낼 때다.
네 기준 모두 태아가 충분히 성숙했는지를 확인하려는 장치다.
주수가 확실하지 않은 상태에서 미리 수술하면 의인성 미숙아가 생기기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
출혈이 가장 흔하며 질식분만보다 실혈량이 두 배가량 많다.
자궁수축이 되지 않으면 옥시토신을 먼저 쓰고 반응이 없으면 다른 자궁수축제를 더한다.
그래도 멈추지 않으면 자궁동맥 결찰이나 압박봉합을 하고 마지막에 자궁절제술을 한다.
방광과 요관 손상이 생길 수 있으며 특히 유착이 심하거나 절개가 아래로 확장된 경우에 그렇다.
감염으로는 자궁내막염과 수술창 감염이 흔하다.
그래서 피부 절개 전에 예방적 항생제를 한 번 투여한다.
수술 후에는 정맥혈전색전증의 위험이 커진다.
가장 중요한 것은 자궁파열이다.
아래분절 가로절개보다 고전적 절개에서 훨씬 흔하다.
전치태반과 유착태반의 위험도 수술 횟수에 비례해 늘어난다.
제왕절개 흉터에 착상하는 흉터 임신도 드물게 생긴다.
📌 실전 체크 포인트!
약물과 봉합으로 조절되지 않는 자궁이완증이 첫째다.
유착태반, 감입태반, 침투태반처럼 태반이 떨어지지 않는 경우가 둘째다.
봉합으로 회복되지 않는 자궁파열이 셋째다.
조절되지 않는 자궁 감염도 적응이 된다.
유착태반이 미리 진단되면 계획된 제왕절개 자궁절제술을 준비한다.
📌 실전 체크 포인트!
제왕절개술의 마취는 부위마취가 원칙이다.
척추마취와 경막외마취가 여기에 해당한다.
전신마취는 기도 확보가 어렵고 위 내용물이 폐로 넘어가는 흡인의 위험이 크기 때문이다.
임신부는 위 배출이 느리고 아래식도조임근이 느슨해 흡인성 폐렴이 잘 생긴다.
그래서 응급으로 매우 빠르게 분만해야 하거나 부위마취가 금기일 때만 전신마취를 쓴다.
혈소판이 적거나 항응고제를 쓰는 임신부에서는 부위마취가 금기다.
부위마취의 가장 흔한 부작용은 저혈압이며 수액과 혈압상승제로 대처한다.
경막천자 후 두통은 앉거나 서면 심해지고 누우면 좋아지는 것이 특징이다.
📌 실전 체크 포인트!
분만하기로 정한 뒤 방법을 묻는 형태가 대부분이다.
태아곤란을 시사하는 만기감속이나 변이 소실이 있으면 제왕절개다.
둔위이거나 횡위이면 제왕절개다.
전치태반이면 태아가 사망했더라도 제왕절개다.
반대로 태반조기박리에서 태아가 이미 사망했으면 질식분만이 원칙이다.
심장질환이 있는 임신부도 제왕절개 적응이 없으면 질식분만이 원칙이다.
두 경우 모두 질환 이름만 보고 수술을 고르면 어긋난다.
이전 수술이 고전적 제왕절개였다면 어떤 조건이 좋아도 질식분만은 불가능하다.
아래분절 가로절개를 3회 받았다면 2회까지라는 조건을 넘어 불가능하다.
아기머리골반불균형이 확인되었다면 역시 조건을 만족하지 못한다.
응급 수술 대비가 되지 않은 시설에서 시도하는 것도 조건에 어긋난다.
네 조건을 하나씩 확인하는 것이 문항을 푸는 순서다.
📌 실전 체크 포인트!
태반이 떨어지지 않고 억지로 떼려 하자 대량 출혈이 생겼다면 유착태반이다.
이때는 태반을 더 건드리지 말고 자궁절제술로 간다.
아이를 낳은 뒤 자궁이 물렁하고 출혈이 계속되면 자궁이완증이므로 자궁수축제가 먼저다.
수술 다음 날 열이 나고 자궁이 눌러서 아프면 자궁내막염이다.
수술 며칠 뒤 한쪽 다리가 붓고 아프면 심부정맥혈전증을 떠올린다.
각 상황에서 다음 처치를 순서대로 고르는 것이 문항의 요구다.
진단명을 맞히는 것보다 그다음 한 걸음을 고르는 형태가 더 흔하다는 점을 기억한다.
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