급성 자궁 내번증(Uterine inversion)으로 진단되었다. 가장 우선적으로 시행해야 할 조치(Man… | 마이메르시 MyMerci
산과 각론
문제
급성 자궁 내번증(Uterine inversion)으로 진단되었다. 가장 우선적으로 시행해야 할 조치(Maneuver)는?
진단: 급성 자궁 내번증 (Acute inversion). V/S: 쇼크.
1즉시 자궁적출술 시행
2즉각적인 자궁 환납(Repositioning) 시도 (Johnson's maneuver)✓ 정답
3옥시토신 정맥 주사 (자궁 수축 유도)
4제대 절단 및 태반 제거
5복강경 수술 준비
해설
급성 자궁 내번증은 치명적인 쇼크를 유발하므로, 진단 즉시(태반 부착 상태로) 시술자의 손으로 뒤집힌 자궁 저부를 밀어 올려 환납(repositioning)시키는 'Johnson's maneuver'를 즉각적으로 시도해야 한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 산과 응급 상황 중 가장 급박한 자궁 내번증(Uterine inversion)의 초기 처치를 묻고 있습니다. 핵심은 진단 즉시, 태반이 붙어 있는 상태에서 수동 환납을 시도하는 것입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 분만 후 갑작스러운 쇼크(Shock)와 질 출혈, 복부에서 자궁저부가 촉진되지 않는 경우 자궁 내번증을 의심합니다. 이 환자는 이미 진단되었고 쇼크 상태입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ② 즉각적인 자궁 환납(Repositioning) 시도 (Johnson's maneuver)입니다. 자궁 내번증의 쇼크는 주로 신경원성 쇼크(Neurogenic shock) 기전(자궁과 난소 인대의 격심한 견인으로 인한 미주신경 반사)과 함께 출혈성 쇼크가 복합되어 발생합니다. 따라서 쇼크의 근본 원인인 '뒤집힌 자궁'을 바로잡지 않고 수액이나 약물만으로는 쇼크를 교정하기 어렵습니다. Johnson's maneuver는 태반이 아직 탈락되지 않은 상태에서 시행하며, 태반이 자궁벽에 붙어 있어 출혈을 일부 차단하는 역할을 합니다. 가장 중요한 원칙은 "진단 즉시 환납"입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 즉시 자궁적출술: 환납 시도가 반복적으로 실패한 후의 최후의 수단입니다. 첫 번째 조치로는 절대 금기입니다. 감별 포인트! ③ 옥시토신 정맥 주사: 자궁 내번증에서 옥시토신이나 메틸에르고노빈(Methylergonovine) 같은 자궁 수축제는 절대 금기입니다. 자궁 경부가 수축고리(Constriction ring)를 형성하여 환납을 더욱 어렵게 만들기 때문입니다. 감별 포인트! ④ 제대 절단 및 태반 제거: 태반을 먼저 제거하면 자궁벽의 혈관이 열려 대량 출혈이 발생할 위험이 큽니다. 환납 후에도 태반이 자연 탈락되지 않으면 그때 제거합니다. 감별 포인트! ⑤ 복강경 수술 준비: 급성기 1차 처치가 아닙니다. 수술적 접근(예: Huntington 수술)은 비수술적 환납이 실패했을 때 고려합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 여성, 질식 분만(Vaginal delivery) 직후 갑자기 창백해지고, 혈압이 떨어지며(80/40 mmHg), 질을 통한 다량의 출혈과 함께 하복부 통증을 호소합니다. 복부 진찰에서 자궁저부가 촉진되지 않습니다.
진단적 접근: 진단은 주로 신체 검진에 의존합니다. 질 검진에서 자궁이 뒤집혀 나와 있는 것을 확인하면 즉시 진단합니다. 초음파는 진단을 확실히 하는 데 도움이 되지만, 처치를 지연시켜서는 안 됩니다.
치료 계획 (Management Algorithm):
1. ABC 유지 및 대량 수액 공급: 2개의 큰 정맥로 확보, 수액 및 수혈 준비.
2. 즉각적인 수동 환납(Johnson's maneuver): 태반이 붙어 있는 상태로, 손가락을 자궁과 질벽 사이에 넣어 자궁저부를 밀어 올립니다. 방향은 출산 경로의 반대 방향으로 합니다.
3. 환납 성공 후: 자궁 수축제(옥시토신) 투여로 자궁을 수축시킵니다. 태반이 자연적으로 분리될 때까지 기다린 후 제거합니다.
4. 환납 실패 시: 마취(질경부 차단, 전신마취) 후 재시도. 그래도 실패하면 수술적 환납(Huntington 또는 Haultain 수술)을 시행합니다.
주의사항: 자궁 수축제 투여는 환납이 완료된 후에만 시행합니다. 환납 전 투여는 치명적일 수 있습니다.
핵심 개념
자궁 내번증 (Uterine Inversion) — 분만 후 자궁저부가 내강 쪽으로 함몰되어 부분적 또는 완전히 뒤집히는 드물지만 생명을 위협하는 산과 응급 상황. 주요 원인은 과도한 제대 견인과 자궁저부의 이완.
Johnson's Maneuver — 급성 자궁 내번증의 일차 치료법. 태반이 붙어 있는 상태에서, 수술자의 손을 질 내에 넣어 뒤집힌 자궁저부를 출산 경로의 반대 방향으로 밀어 올려 복원하는 수동 환납법.
신경원성 쇼크 (Neurogenic Shock) — 자궁 내번증에서 발생하는 쇼크의 주요 기전. 자궁과 난소 인대의 격한 견인으로 인한 미주신경 반사(Vasovagal reflex)로 인해 혈관 확장과 서맥이 발생하여 혈압이 급격히 떨어지는 상태.
Huntington 수술 — Johnson's maneuver 등 비수술적 환납이 실패한 경우 시행하는 개복술. 복강을 열고 집게로 뒤집힌 자궁저부를 잡아당겨 복원하는 방법.
자궁 수축제 금기 (Uterotonic Contraindication) — 자궁 내번증 환자에서 옥시토신이나 에르고트 알칼로이드 등을 투여하는 것은 절대 금기. 자궁 경부의 수축고리를 형성하여 수동 환납을 불가능하게 만들고 상황을 악화시킴.
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