질식 분만 40분 후, 태반 만출을 위해 제대를 부드럽게 견인(traction)하던 중, 질 입구에서 포도알 같은 붉은색 덩이가 만져지며 산모가 갑자기 혈압 70/40, 맥박 140회의 쇼크 상태에 빠졌다. 가장 의심되는 진단은?

제대 견인 중 발생한 쇼크, 심한 통증, 질 내 덩이 촉지, 복부에서 자궁 저부가 만져지지 않는 것은 자궁이 뒤집혀 빠져나온 '자궁 내번증'의 전형적인 징후이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 태반 만출기에 제대 견인 중 갑작스런 쇼크, 질 입구의 붉은 덩이, 복부에서 자궁 저부 촉지 불가라는 3대 징후를 보입니다. 이는 자궁 내번증(Uterine inversion)의 전형적인 증상입니다.

진단 근거: 자궁 내번증은 드물지만 생명을 위협하는 산후 출혈의 원인입니다. 핵심 기전은 자궁 저부가 내강 쪽으로 함몰되면서 자궁 인대와 난소를 견인하여 혈관성 쇼크(Vasovagal shock)를 유발하고, 동시에 자궁 수축 불능으로 인한 대량 출혈이 동반됩니다. 문제에서 "제대 견인"은 가장 흔한 유발 인자이며, "질 입구의 붉은 덩이"는 뒤집혀 나온 자궁 내막을, "복부에서 자궁 저부 촉지 안 됨"은 자궁이 제자리에 없음을 의미하는 Pathognomonic! 소견입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 양수 색전증은 갑작스런 호흡곤란, 청색증, 심정지로 시작하는 것이 전형적이며, 태반 만출기보다는 분만 중이나 직후에 더 흔합니다. 질 내 덩이는 없습니다.
② 자궁 파열은 통증, 태아 심박수 이상, 자궁 수축 형태 변화가 선행되며, 복강 내 출혈로 인한 복부 팽만/압통이 주소견입니다. 분만 전이나 중에 발생합니다.
④ 자궁 무력증은 태반 만출 후 지속적이고 무통성인 질 출혈이 특징이며, 복부에서 부드럽고 이완된 자궁이 촉지됩니다. 쇼크는 후기 증상입니다.
⑤ 패혈성 쇼크는 발열, 백혈구 증가 등 감염 증상이 선행되며, 급격한 쇼크로 이어지기까지 시간적 여유가 있습니다. 이 증례의 급속한 발병과는 맞지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 초산부, 질식 분만 40분 후. 태반 만출을 위해 제대 견인 중 갑자기 창백해지고 의식이 흐려짐. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 140회/분. 질 검사에서 부드러운 붉은 덩이가 촉지되며, 복부 검사에서 자궁 저부를 촉진할 수 없음.

진단적 접근: 진단은 임상적으로 합니다! 전형적인 증상과 신체 검진 소견만으로도 즉시 자궁 내번증을 의심하고 치료를 시작해야 합니다. 초음파는 진단을 확인하는 데 도움이 되지만, 치료를 지연시켜서는 안 됩니다.

치료 계획 (응급 조치):
1. ABC 유지 & 수액/수혈: 대정맥로 확보, 수액 공격적 투여, O-negative 혈액 준비.
2. 즉시 수동 정복(Manual reduction): 가장 중요한 치료! 장갑을 낀 손으로 뒤집혀 나온 자궁을 질을 통해 밀어 올려 원위치시킵니다. Johnson 방법이 표준입니다.
3. 토코라이틱(Tocolytic) (예: 테르부탈린) 사용: 자궁 이완을 도와 정복을 용이하게 합니다.
4. 정복 성공 후: 옥시토신(Oxytocin) 정주로 자궁 수축을 유도해 재발과 출혈을 방지합니다.
5. 수동 정복 실패 시: 수술적 정복(Huntington 또는 Haultain 술식)을 시행합니다.

주의사항: 절대! 태반이 부착된 상태에서 무리하게 태반을 분리하려 하지 마세요. 이는 출혈을 악화시킵니다. 자궁 정복 후에 태반을 분리하는 것이 안전합니다.