임신 40주 0일, 겸자 분만 후 4도 열상(직장 점막 파열)이 확인되어 봉합술(Repair)을 시행하였다. 이 환자에게 봉합술 외에 추가로 필요한 조치는?

4도 열상(항문 괄약근 손상, OASIS) 봉합술 후에는, 감염(Wound infection) 위험을 낮추기 위해 예방적 항생제(단회 또는 24시간)를 투여하고, 봉합 부위에 장력이 가해지지 않도록 변 완화제(Stool softener)를 처방하는 것이 표준이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 겸자 분만 후 4도 열상(4th degree laceration)이 발생했습니다. 4도 열상은 Pathognomonic! 항문 괄약근 복합체(anal sphincter complex)와 직장 점막(rectal mucosa)까지 파열된 상태로, 산과 항문 괄약근 손상(Obstetric Anal Sphincter Injuries, OASIS) 중 가장 심한 형태입니다.

진단 및 치료 원칙: OASIS 봉합술의 목표는 해부학적 구조를 회복하고, 감염과 누공 형성을 예방하며, 배변 기능을 보존하는 것입니다. 이를 위해 봉합술 외에 필수적인 보조 치료가 필요합니다.

정답 근거: 정답인 예방적 항생제 투여 및 변 완화제 처방은 표준 가이드라인입니다. 1. 예방적 항생제: 직장 점막 파열로 인해 장내 세균에 의한 감염 위험이 매우 높습니다. 따라서 봉합술 후 단기간(예: 24시간)의 예방적 항생제(주로 2세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸 조합)를 투여하여 창상 감염과 누공(rectovaginal fistula)을 예방합니다. 2. 변 완화제(Stool softener): 봉합 부위의 장력을 최소화하고 치유를 촉진하기 위해 필수적입니다. 단단한 대변은 봉합선을 손상시킬 수 있습니다. 일반적으로 봉합 후 7-10일간 처방합니다.

오답 분석: 감별 포인트! ① 즉시 수혈: 4도 열상 자체로는 대량 출혈을 동반하지 않습니다. 활력 징후가 불안정하고 지속적인 출혈이 있는 경우에만 고려합니다.
③ 금식(NPO) 7일 유지: 장기 금식은 필요하지 않습니다. 오히려 섬유질이 풍부한 식이와 충분한 수분 섭취를 권장하여 변을 부드럽게 유지합니다.
④ 유치 도뇨관 1주 유지: 일반적으로 필요하지 않습니다. 분만 후 일시적인 요폐가 발생할 수 있어 단기간(12-24시간) 유치할 수는 있지만, 1주일까지 유지하는 것은 표준이 아닙니다.
⑤ 퇴원 후 좌욕 금지: 오히려 좌욕(Sitz bath)은 통증 완화와 청결 유지에 도움이 되므로 권장됩니다. 금지 사항이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 초산모, 임신 40주, 겸자 분만 시행. 회음부 검사에서 항문 괄약근과 직장 점막 파열 확인(OASIS 4도). 활력 징후 안정적.

치료 계획 (Management Plan): 1. 수술: 산과 의사 또는 대장항문 외과 의사에 의한 층별 봉합(End-to-end 또는 Overlapping technique) 시행. 2. 약물: - 항생제: Cefoxitin 또는 Cefotetan 2g IV 단회 + Metronidazole 500mg IV 단회 (또는 24시간 투여). - 변 완화제: Docusate sodium 100mg 하루 2회, 7-10일간 처방. - 진통제: 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 또는 아세트아미노펜. 3. 환자 교육: - 고섬유식, 충분한 수분 섭취. - 좌욕 하루 2-3회 권장. - 무리한 육체 활동(들기, 서기) 2-4주간 제한. - 배변 시 무리하게 힘주지 않기. - 통증 악화, 발열, 악취 나는 분비물 등 감염 징후가 나타나면 즉시 병원 방문.

주의사항: 봉합 후 첫 배변 전에 경구 변 완화제를 반드시 복용 시작해야 합니다. 장기적인 합병증으로 대변 실금(fecal incontinence)이 발생할 수 있으므로, 퇴원 후 추적 관찰이 중요합니다.