이전 제왕절개술 시 자궁 절개 부위가 '저부 수직 절개(Low vertical)'였던 산모가 TOLAC을 원한다. 이 수술이 향후 자궁 파열 위험에 미치는 영향은?

저부 수직 절개(LVCS)는 자궁 하절부(thin)에 국한되므로, 자궁 체부(thick)를 절개하는 Classic C/S보다는 파열 위험이 낮다. LTCS보다 위험이 약간(1-2%) 높지만, 조건에 따라 TOLAC을 시도해 볼 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 이전 제왕절개술(Trial of Labor After Cesarean, TOLAC)의 적응증과 금기증을 평가하는 핵심 포인트를 묻고 있습니다. 핵심은 자궁 절개 유형에 따른 자궁 파열(Uterine Rupture) 위험도입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 과거 제왕절개 시 저부 수직 절개(Low Vertical Cesarean Section)를 받은 산모입니다. 이는 자궁 하절부(Lower uterine segment)의 얇은 부분을 수직으로 절개한 방식입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③ LTCS보다 파열 위험이 약간 높으나, TOLAC이 가능하다입니다. 그 이유는 다음과 같습니다.
1. 저부 수직 절개(Low Vertical)는 절개가 자궁 하절부에 국한되어, 자궁 근육층이 두꺼운 체부(Upper uterine segment)를 절개하는 Classic C/S보다는 자궁 파열 위험이 현저히 낮습니다. Classic C/S는 파열 위험이 4-9%로 매우 높아 TOLAC의 절대적 금기입니다.
2. 그러나, 가장 흔한 저부 횡단 절개(Low Transverse Cesarean Section, LTCS)와 비교했을 때, 저부 수직 절개의 파열 위험은 약 1-2%로 LTCS(약 0.5-1%)보다는 약간 높은 것으로 알려져 있습니다.
3. 따라서, 절대적 금기는 아니지만, 상대적으로 높은 위험을 인지한 상태에서 산모와 충분한 상담을 거쳐 조건부로 TOLAC을 시도할 수 있습니다. 병원 시설, 응급 제왕절개가 가능한 여건, 산모의 동의가 필수 조건입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• ① LTCS보다 파열 위험이 낮다: 거짓. LTCS가 가장 안전한 절개 방식이며, 저부 수직 절개의 위험이 더 높습니다.
• ② LTCS와 파열 위험이 동일하다: 거짓. 통계적으로 저부 수직 절개의 위험이 더 높습니다.
• ④ Classic C/S와 동일하게 파열 위험이 매우 높아 금기이다: 매력적인 오답이지만 틀림. Classic C/S는 체부 절개로 파열 위험이 압도적으로 높아(4-9%) 절대 금기입니다. 반면 저부 수직 절개는 하절부 절개로, 위험도가 질적으로 다릅니다. 이 차이를 구분하는 것이 문제의 핵심입니다.
• ⑤ TOLAC 성공률이 0%이다: 거짓. 성공률(Vaginal Birth After Cesarean, VBAC)은 60-80%로 보고되며, 0%라는 주장은 근거가 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 여성, G2P1. 첫 분만은 양수과소증으로 인해 저부 수직 절개로 제왕절개 분만. 현재 39주 만삭으로 자연 분만 시도(TOLAC)를 원하며 내원.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저: 과거 제왕절개 수술 기록(Operative note)을 정확히 확인하여 절개 유형(Low Vertical vs Classic)을 확정합니다.
2. 금기증 평가: 현재 고전적 제왕절개(Classic C/S) 병력, 자궁 기형 수술 병력, 자궁 파열 과거력 등이 없는지 확인합니다.
3. 현재 임신 평가: 태아 크기, 태위, 태반 위치(전치태반 배제) 등을 초음파로 평가합니다.

치료 계획 (Management Plan):
• 상담: 저부 수직 절개 시 TOLAC의 자궁 파열 위험이 LTCS보다 약간 높음을 설명하고, 이에 따른 위험과 이점을 논의합니다.
• 시행 조건: 응급 제왕절개가 30분 이내에 가능한 병원에서, 지속적인 태아 감시(Continuous electronic fetal monitoring) 하에 시행합니다.
• 주의사항 (Contraindications & Warning): 자궁 파열의 징후(지속적인 태아 서맥, 심한 복통, 질 출혈, 쇼크 증상)가 나타나면 즉시 응급 제왕절개를 시행합니다. 자궁 수축 촉진제(Oxytocin) 사용은 신중해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "TOLAC 금기증은 무조건 외워야 해요. 'C'로 시작하면 위험하다고 기억하세요: Classic 제왕절개, Corporal 절개, T-자형 또는 역 T-자형 절개, 자궁 Cavity를 열었던 수술(자궁근종 절제술 등). 이들은 모두 TOLAC 절대 금기입니다. 저부 수직 절개는 이 'C' 그룹에 속하지 않아요!"