임신 39주 0일, 1회 저부 횡절개 C/S 기왕력이 있는 산모가 질식 분만 시도(TOLAC)를 원한다. 다음 중 TOLAC의 '성공률'을 높이는 인자는?

TOLAC/VBAC의 성공률은, 이전 C/S 전에 질식 분만 기왕력이 있었거나(가장 강력), 이전 C/S 적응증이 둔위 등 비반복성 원인이었을 때, 자연 진통이 걸렸을 때 증가한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 제왕절개 후 질식 분만 시도(TOLAC)의 성공 가능성에 영향을 미치는 인자를 묻는 문제입니다. 핵심은 성공률(VBAC Success Rate)을 높이는 인자와 낮추는 인자를 명확히 구분하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 1회 제왕절개 기왕력이 있고, 이번 임신에서 질식 분만을 시도하려 합니다. 이는 TOLAC/VBAC(Vaginal Birth After Cesarean)의 전형적인 상황입니다. 성공 여부는 산모와 태아의 안전에 직결되므로, 사전 평가가 매우 중요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ④ 이전 질식 분만 기왕력 (Prior vaginal delivery)입니다. 이는 TOLAC 성공률을 높이는 가장 강력한 예측 인자 중 하나입니다. 특히, 이전 제왕절개 이전에 질식 분만 경험이 있는 경우, 자궁의 수축 능력과 산도(産道)가 이미 검증되었기 때문에 성공 가능성이 현저히 높아집니다. 반대로, 첫 분만이 제왕절개였다면 성공률은 상대적으로 낮습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• 감별 포인트! ①번 "아두 골반 불균형(CPD)": CPD는 반복성 적응증입니다. 즉, 이전에 CPD로 제왕절개를 했다면, 이번에도 비슷한 문제가 발생할 가능성이 높아 TOLAC 성공률을 낮춥니다. 성공률을 높이는 것은 둔위(Breech), 태반 조기 박리(Abruptio placentae) 등 비반복성 적응증입니다.
• 감별 포인트! ②번 "임신 41주 이후 유도 분만": 유도 분만 자체, 특히 임신 후기(≥41주)의 유도는 TOLAC 성공률을 낮추는 인자입니다. 자연 진통이 시작된 경우가 유도 분만보다 성공률이 높습니다.
• 감별 포인트! ③번 "비만 (BMI > 30)": 비만은 TOLAC 성공률을 낮추는 위험 인자입니다. 수술 및 마취 위험도 증가시킵니다.
• 감별 포인트! ⑤번 "거대아 (EFW > 4.0kg)": 태아 체중이 4000g을 초과하는 거대아는 다시 CPD의 위험을 높여 TOLAC 성공률을 낮추고, 자궁 파열 위험도 약간 증가시킬 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 여성, G2P1, 임신 39주 0일. 3년 전 첫 아이를 저부 횡절개(Low transverse cesarean section)로 분만 (적응증: 지속성 둔위). 현재 건강한 단태 임신 중. TOLAC를 강력히 희망함.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 문진 및 기록 검토: 이전 제왕절개의 정확한 적응증, 수술 기록(자궁 절개 방식 확인), 이전 질식 분만 경험 유무 확인.
2. 초음파 검사: 태아 체중 추정(EFW), 태위, 태반 위치, 자궁 하부 절개 부위 두께 측정(선택적).
3. 골반 평가: 임상적으로 골반 크기와 형태를 평가합니다.

치료 계획 (Management Plan):
• 이 환자는 이전 적응증이 비반복성(둔위)이며, TOLAC 성공률이 높은 군에 속합니다. 적절한 상담 후 TOLAC 시도를 허용할 수 있습니다.
• 분만은 자연 진통을 기다리는 것이 가장 좋습니다. 필요한 경우 프로스타글란딘보다는 옥시토신(Oxytocin)을 이용한 유도가 선호됩니다.
• 분만 중에는 지속적인 태아 감시가 필수이며, 응급 제왕절개가 가능한 환경에서 이루어져야 합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
• 절대 금기: 고전적 자궁 절개(Classical incision) 기왕력, 자궁 파열 기왕력, 광범위한 자궁 수술史.
• 상대적 금기/위험 증가: 2회 이상의 제왕절개 기왕력, 유도 분만, 거대아, 모체 비만, 산모 연령 ≥40세, 임신 40주 이상 등.