임신 38주 0일, 제왕절개술 과거력이 없는 초산모가 2기 지연(선진부 +3)으로 겸자 분만을 시행하던 중,… | 마이메르시 MyMerci
산과 각론
문제
임신 38주 0일, 제왕절개술 과거력이 없는 초산모가 2기 지연(선진부 +3)으로 겸자 분만을 시행하던 중, 갑자기 태아 심박동이 70회로 하강하고 질출혈이 발생하였다. 가장 의심되는 치명적인 합병증은?
상황: 초산모, 겸자 분만 시도 중. 증상: FHR 서맥, 질출혈, 산모 통증 악화.
1자궁경부 열상
2자궁 파열 (Uterine rupture)✓ 정답
3양수 색전증
4자궁 내번증
5회음부 4도 열상
해설
C/S 기왕력이 없더라도(Unscarred uterus), 겸자 분만 같은 난산(difficult delivery)이나 과도한 옥시토신 사용은 드물게 자궁 파열(특히 자궁 하절부나 경부 연장)을 유발할 수 있다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 겸자 분만 시도 중에 갑자기 태아 심박동 70회의 심한 서맥과 질출혈이 발생했습니다. 이러한 증상은 분만 중 자궁 파열(Uterine rupture)의 고전적인 징후입니다. 자궁 파열은 산모와 태아 모두에게 치명적인 응급 상황입니다.
자궁 파열의 병태생리: 겸자 분만과 같은 기계적 힘은 자궁 근육에 과도한 긴장을 유발합니다. 특히 선진부가 +3으로 깊이 내려와 있고, 분만이 지연되는 상황에서 겸자를 적용하면, 자궁 하절부(uterine lower segment)가 가장 얇아져 취약한 부위에 압력이 집중되어 파열될 수 있습니다. 파열이 발생하면 태아가 복강으로 빠져나가면서 갑작스러운 태아 서맥이 나타나고, 자궁 혈관이 찢어지면서 질출혈 및 복통 악화가 동반됩니다.
감별 진단 포인트
* 감별 포인트!자궁경부 열상: 출혈은 있을 수 있지만, 태아 심박동에 심각한 변화를 일으키는 경우는 드뭅니다. 통증도 국소적입니다.
* 감별 포인트!양수 색전증: 역시 치명적이지만, 전형적인 증상은 호흡곤란, 저혈압, 경련, 응고장애(DIC)가 먼저 나타나며, 질출혈보다는 전신성 출혈이 주된 소견입니다. 태아 서맥은 2차적으로 발생합니다.
* 감별 포인트!자궁 내번증: 태반 만출 후에 발생하는 경우가 많으며, 주된 증상은 갑작스러운 쇼크와 질 대량 출혈입니다. 복부 촉진 시 자궁저부가 촉진되지 않거나 오목해지는 것이 특징입니다.
* 감별 포인트!회음부 4도 열상: 겸자 분만의 합병증이지만, 주로 대변 실금과 관련된 문제이며, 태아 상태에 급격한 변화를 주거나 심한 질출혈을 유발하지는 않습니다.
따라서, 겸자 분만 중 + 태아 서맥 + 질출혈이라는 삼중주는 자궁 파열을 가장 강력하게 시사합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)진단적 접근 & 치료 계획
1. 즉각적인 대응: "STOP!" 겸자 견인을 즉시 중단합니다. 산모에게 고흐름량 산소를 공급하고, 대정맥로를 확보하여 수액을 빠르게 투여합니다. 태아 심박동을 지속적으로 모니터링합니다.
2. 응급 수술: 응급 제왕절개술이 절대적 적응증입니다. 목표는 가능한 한 빠른 시간 내에 태아를 만출시키고, 자궁 파열 부위를 확인하는 것입니다.
3. 수술 중 결정: 파열 정도, 출혈량, 산모의 가임 여부 등을 고려하여 자궁 봉합술 또는 자궁 적출술을 시행합니다. 출혈이 심하면 수혈이 필요합니다.
4. 주의사항: 이 상황에서 초음파나 다른 영상 검사를 위해 시간을 지체해서는 안 됩니다. 임상적 진단만으로도 응급 수술을 결정할 충분한 근거가 됩니다.
레지던트 선배의 팁
"겸자나 흡입기 분만은 '난산'을 돕는 도구입니다. 난산 자체가 자궁 파열의 위험 인자라는 점을 꼭 기억하세요. 'C/S 기왕력 없음'이라는 말에 속지 마시고, 분만 중 갑작스러운 태아 서맥 + 통증/출혈은 무조건 자궁 파열을 떠올리세요. 이건 산과 최고의 응급 상황 중 하나입니다!"
핵심 개념
자궁 파열 (Uterine Rupture) — 자궁 벽의 전층이 파열되어 태아 일부 또는 전부가 복강으로 빠져나가는 치명적인 산과 합병증. 제왕절개 기왕력이 없는 자궁(Unscarred uterus)에서도 겸자 분만, 과도한 옥시토신 사용, 난산 시 발생할 수 있음.
태아 서맥 (Fetal Bradycardia) — 분만 중 태아 심박동이 110bpm 미만으로 지속적으로 저하되는 상태. 자궁 파열 시 태아가 복강으로 빠져나가면서 제대나 태반 관류가 급격히 감소하여 발생하는 대표적인 징후.
겸자 분만 (Forceps Delivery) — 난산을 보조하기 위해 겸자(forceps)를 사용하여 태아 두부를 견인하는 술기. 적응증은 제2기 지연, 태아 곤란증, 산모의 심한 질병 등. 자궁 파열, 회음부 열상, 태두 혈종 등의 합병증 위험이 있음.
자궁 내번증 (Uterine Inversion) — 자궁저부가 함몰되어 자궁 내강이 밖으로 뒤집혀 나오는 상태. 주로 태반 부착 부위의 과도한 견인(잘못된 제대 견인)이나 자궁 이완으로 인해 태반 만출 후 발생하며, 쇼크와 대량 출혈을 유발.
제2기 지연 (Prolonged Second Stage) — 초산부의 경우 진통 개시 후 3시간 이상, 경산부의 경우 2시간 이상(무통분만 시 각각 2시간, 1시간 추가)이 지나도 분만이 진행되지 않는 상태. 겸자 또는 진공 흡입기 분만의 주요 적응증 중 하나.
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