KMLE 핵심 해설
이 환자는
견갑 난산(Shoulder Dystocia) 상황에서 1차 처치(McRoberts 술기, 치골 상부 압박)에 실패한 후, 다음 단계로
내부 조작(internal maneuver)을 시도해야 하는 경우입니다.
진단 및 상황 분석: 견갑 난산은 태아의 머리는 만출되었으나 어깨가 모친의 치골 결합 뒤에 걸려 분만이 진행되지 않는 응급 상황입니다. 1차 처치로는 McRoberts 술기(모친의 다리를 최대한 굴곡, 외전시켜 골반 입구를 넓힘)와 치골 상부 압박(수평 압박으로 어깨를 풀어줌)이 있습니다. 이들이 실패하면, 즉시 2단계인 내부 조작으로 진행해야 합니다.
정답 근거: 정답은
Wood's 나사 술기(어깨 회전) 또는 후방 어깨 만출입니다. 이는 시술자가 손을 질 내로 넣어 직접 태아를 조작하는 전형적인 내부 조작법입니다.
Wood's 나사 술기는 후방 어깨를 앞쪽으로, 또는 전방 어깨를 뒤쪽으로 회전시켜 걸린 어깨를 풀어줍니다.
후방 어깨 만출은 후방 어깨의 팔꿈치를 굴곡시킨 후 팔을 가슴 앞으로 가져와 먼저 만출시키는 방법으로, 어깨의 직경을 줄여 통과시키는 원리입니다. 이 두 방법은 가이드라인에서 권장되는 표준 내부 조작입니다.
오답 분석:
①
Gaskin 술기 (네발 자세): 이는 체위 변경을 통한
외부 조작에 해당합니다. 중력의 방향을 바꿔 어깨가 걸린 것을 풀어주는 방법이지만, 문제에서 명시적으로 '내부 조작'을 묻고 있습니다.
③
Zavanelli 술기: 이는 태아의 머리를 자궁 내로 되돌려 넣은 후 제왕절개를 시행하는 매우 공격적인 술기로, 다른 모든 방법이 실패한 후의 최후의 수단입니다. 2단계 조치로는 적절하지 않습니다.
④
쇄골 골절 유도: 태아의 쇄골을 고의로 골절시켜 어깨의 직경을 줄이는 방법입니다. 이는 태아에게 상해를 유발할 수 있어, 내부 조작이 실패한 후의 선택지이며, 초기 내부 조작으로는 사용되지 않습니다.
⑤
즉시 제왕절개술: 견갑 난산이 발생한 시점(태아 머리 만출 후)에는 제왕절개술을 시행하는 것이 기술적으로 매우 어렵고, 태아 손상 위험이 큽니다. 따라서 다른 조작법을 모두 시도한 후 최후의 선택으로 고려됩니다.
핵심 알고리즘
견갑 난산 관리: HELPERR 니모닉
H: Help 요청 (산과, 마취과, 소아과)
E: Episiotomy (회음 절개술, 공간 확보)
L: Legs (McRoberts 술기) →
1차 조치
P: Pressure (치골 상부 압박) →
1차 조치
E: Enter (내부 조작: 후방 어깨 만출, Wood's 술기) →
2차 조치 (본 문제 정답)
R: Roll (Gaskin 술기, 체위 변경)
R: Remove (후속 어깨 제거 후 만출)
R: Resuscitate (태아 소생술 준비)
* 최후의 수단: 쇄골 골절, Zavanelli 술기
감별 진단 table
| 술기 | 분류 | 설명 | 적용 시기 |
|---|
| McRoberts, 치골압박 | 외부 조작 | 비침습적 1차 처치 | 초기 |
| 후방 어깨 만출, Wood's 술기 | 내부 조작 | 시술자가 질 내로 손을 넣어 직접 조작 | 1차 처치 실패 후 |
| Gaskin 술기 | 외부 조작 (체위변경) | 네발 기기 자세 | 내부 조작 전/후 선택적 사용 |
| 쇄골 골절, Zavanelli | 공격적 술기 | 태아 손상 위험 높음 | 모든 표준 술기 실패 후 |
KMLE 족보 암기법
"내부(內)로 들어가서 푼다(Wood's, 후방어깨)"
"내부 조작"이라는 키워드가 나오면, 시술자의 손이 '질 내부'로 들어가는 술기만 골라야 합니다. McRoberts, 치골압박, Gaskin은 모두 '외부'에서 하는 조작입니다.
최신 가이드라인 변화
현대 산과학에서는 견갑 난산 발생 시 체계적인
HELPERR 프로토콜을 따르는 것을 강조합니다. 내부 조작 전에 충분한 회음 절개술(Episiotomy)로 공간을 확보하는 것이 성공률을 높입니다. 또한, 과도한 견인(Traction)은 브라키얼 신경총 손상 등을 유발할 수 있으므로 절대 금기입니다.