임신 14주 0일에 McDonald 봉합술을 받은 산모가 임신 35주 0일에 조기 양막 파열(PPROM)로 내원했다. 감염 징후는 없다. 가장 우선적인 조치는?

조기 양막 파열(PPROM)이 발생하면, 봉합사(Cerclage)가 감염의 통로(nidus of infection) 역할을 할 수 있으므로, 임신 주수와 관계없이 즉시 봉합사를 제거하는 것이 원칙이다. (이후 35주이므로 분만 유도)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁경부 무력증으로 맥도날드 봉합술(McDonald cerclage)을 받은 산모입니다. 임신 35주에 조기 양막 파열(PPROM)이 발생했지만, 감염 징후(발열, 자궁 압통, 태아 빈맥, 백혈구 증가 등)는 없는 상태입니다.

진단 및 핵심 원칙: 감별 포인트! PPROM이 발생한 경우, 자궁경부 봉합사는 감염의 통로가 되어 융모양막염(Chorioamnionitis) 및 패혈증(Sepsis)의 위험을 크게 증가시킵니다. 따라서, 감염 징후 유무와 관계없이, PPROM 발생 시 봉합사를 즉시 제거하는 것이 절대적인 원칙입니다. 이는 감염 예방을 위한 최우선 조치입니다.

정답 근거: ①번 "즉시 자궁경부 봉합사 제거"가 정답입니다. 35주는 이미 만삭에 가까운 주수로, 태아의 폐 성숙도가 충분합니다. 따라서 봉합사 제거 후, 자연 분만을 기다리거나 유도 분만을 시행하는 것이 일반적인 관리 흐름입니다. 감염 징후가 없다고 해서 봉합사를 그대로 두고 관찰하는 것은 매우 위험한 선택입니다.

오답 분석: - ②번 감별 포인트! 즉시 제왕절개술: PPROM 자체가 제왕절개술의 절대적 적응증은 아닙니다. 감염이나 태아 곤란증 같은 합병증이 없으면 질식 분만을 시도할 수 있습니다. 봉합사 제거가 선행되어야 합니다. - ③번 자궁 수축 억제제 및 항생제 투여: PPROM에서 예방적 항생제 투여는 태아의 무호흡 기간을 연장하고 신생아 패혈증을 줄이기 위해 고려되지만, 봉합사가 있는 상태에서는 그 전에 반드시 제거해야 합니다. 자궁 수축 억제제는 34주 미만에서 단기간 태아 폐 성숙 스테로이드 투여를 위해 사용되며, 35주에는 일반적으로 사용하지 않습니다. - ④번 태아 폐 성숙 스테로이드 투여: 이는 34주 미만의 조산 위험이 있을 때 태아의 폐 성숙을 촉진하기 위해 투여합니다. 35주에는 태아 폐가 이미 성숙했을 가능성이 매우 높아 불필요합니다. - ⑤번 경과 관찰: 봉합사를 제거하지 않은 채 관찰하는 것은 감염 위험을 방치하는 것이므로 절대 금기입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 초산부, 임신 14주에 자궁경부 무력증 진단 하에 McDonald 봉합술 시행. 임신 35주 0일, "물이 샌다"는 주소로 내원. 체온 정상, 자궁 압통 없음, 태아 심음 정상.

진단적 접근: 1. 우선 검사: 무균적 사양막 검진(Sterile speculum exam)으로 양막 파열을 확인하고, 자궁경부 개대 정도를 평가합니다. 동시에 감염 징후 평가(체온, 백혈구 수, C-반응성 단백(CRP))를 합니다. 2. 핵심 조치: PPROM이 확인되면, 감염 징후 유무와 관계없이 즉시 봉합사 제거를 시행합니다. 이는 입원 하에 이루어집니다.

치료 계획 (봉합사 제거 후): - 임신 34주 미만: 봉합사 제거 → 항생제(예: 암피실린+에리스로마이신) 및 태아 폐 성숙 스테로이드 투여 → 자궁 수축 억제제로 단기간 연장 시도. - 임신 34~36주: 봉합사 제거 → 항생제 투여(GBS 예방 등). 일반적으로 분만을 유도하거나 자연 진통을 기다립니다. - 본 증례 (임신 35주): 봉합사 제거 → GBS 배양 결과에 따라 항생제 투여 고려 → 분만 유도 또는 자연 진통 대기. 35주는 대부분의 태아가 양호한 예후를 보이므로 적극적인 분만이 표준입니다.

주의사항: - 봉합사 제거를 지연시키면 융모양막염, 신생아 패혈증, 모성 패혈증 등 치명적 합병증 위험이 급증합니다. - 봉합사 제거 후에도 감염 모니터링을 지속해야 합니다.