KMLE 핵심 해설
이 환자는 임신 21주 5일의 쌍태아 산모로, 자궁경부가 3cm 개대되고 Pathognomonic!팽륜된 양막(bulging membrane)이 질 내로 돌출된 상태입니다. 이는 조기 자궁경부 무력증(Cervical Insufficiency)이 진행되어 조기 양막 파수(Premature Rupture Of Membranes, PROM) 직전의 매우 위급한 상황, 즉 감별 포인트!임신 중기 조산 위험(Second Trimester Threatened Preterm Labor)을 의미합니다.
핵심! 감염 징후(발열, 압통)가 없다는 점이 가장 중요합니다. 이는 응급(구조적) 자궁경부 봉합술(Rescue cerclage)을 시도할 수 있는 절대적 전제 조건입니다. 이 수술의 목표는 돌출된 양막을 환납(reduction)시킨 후 자궁경부를 봉합하여 임신을 연장하고, 태아의 생존 가능 시기(보통 24주 이상)까지 버티게 하는 것입니다. 쌍태아임에도 시도해 볼 가치가 있습니다.
치료 알고리즘
1. 응급 평가: 감염 징후(열, 백혈구 증가, CRP 상승, 자궁 압통) 확인 → 없어야 다음 단계 진행.
2. 1차 선택(Best next step): 감염 없을 시 → 응급 자궁경부 봉합술(Rescue cerclage) 시도.
3. 수술 후 관리: 절대 안정, 항생제 예방 투여, 필요 시 자궁 수축 억제제 투여.
4. 금기 사항: 감염 징후, 활동성 출혈, 진행성 진통, 태아 이상이 있으면 수술 금지.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 임신 21주 5일, 쌍태아(G2P1). 주소는 질 분비물 증가. 내진상 자궁경부 3cm 개대, 팽륜된 양막 확인. 활력 징후 안정, 발열 없음.
진단적 접근: 1) 즉시 감염 평가(체온, 혈액 검사, 질 분비물 배양). 2) 태아 상태 평가(초음파로 태아 생존, 기형 유무 확인). 감염이 배제되면, 응급 cerclage를 위한 준비.
치료 계획: 수술실에서 Trendelenburg 체위로 양막을 환납한 후 McDonald 또는 Shirodkar 봉합술 시행. 수술 후 광범위 항생제(예: 암피실린) 및 필요시 토코라이틱제(예: 니페디핀) 투여.
주의사항: 수술 중 양막 파열 위험 높음. 수술 후에도 조산이나 양막염 발생 가능성 있음을 설명. 감염 징후가 단 하나라도 나타나면 즉시 봉합사를 제거하고 분만을 유도해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"팽륜된 양막(bulging membrane)을 보면 당황할 수 있지만, '감염 없음'이라는 키워드가 있으면 머릿속에 'Rescue cerclage'가 떠올라야 해요! 이는 예방적 cerclage(16주 전후)와 구분되는 응급 처치입니다. 보기 2(보존적 치료)는 매력적인 오답인데, 자궁경부가 이렇게 많이 열린 상태에서는 수축 억제제만으로는 역부족이에요. 기계적 지지가 필요합니다."