임신 38주 0일, 2회 C/S 기왕력이 있는 산모가 TOLAC을 원한다. 이 환자에게 TOLAC이 '금기'되는 주된 이유는?

1회 C/S(LTCS) 기왕력 환자의 TOLAC 시 자궁 파열 위험은 0.5-0.9% 정도이나, 2회 C/S 기왕력 환자는 그 위험이 1-3% 이상으로 유의하게 증가하므로, 대부분의 병원에서 금기(또는 매우 신중하게)로 한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 제왕절개 후 질식분만 시도(Trial of Labor After Cesarean, TOLAC)의 적응증과 금기증을 묻는 문제입니다. 핵심은 2회 이상의 제왕절개 기왕력이 TOLAC의 주요 상대적/절대적 금기증이라는 점입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 임신 38주, 2회 제왕절개 기왕력이 있습니다. TOLAC을 원하지만, 이는 고위험 상황입니다. Pathognomonic! 2회 이상의 제왕절개 자궁 반흔은 TOLAC 시 가장 심각한 합병증인 자궁 파열(Uterine Rupture)의 위험을 현저히 증가시킵니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정답은 ① 자궁 파열 위험이 1회 C/S보다 유의하게 높다입니다. 1회 제왕절개 기왕력 환자의 TOLAC 시 자궁 파열 위험은 약 0.5-0.9%이나, 2회 이상의 기왕력이 있는 경우 그 위험은 1-3% 이상으로 증가합니다. 이는 모성 및 태아 사망률 증가와 직결되는 중대한 위험이므로, 대부분의 가이드라인에서 2회 이상의 제왕절개 기왕력은 TOLAC의 상대적 또는 절대적 금기증으로 규정합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
- 감별 포인트! ②번 "태반 유착 위험이 높다": 태반 유착(Placenta Accreta)은 제왕절개 기왕력 횟수와 직접적인 연관이 있습니다. 그러나 이는 TOLAC을 금기시키는 '주된' 이유라기보다는, 현재 임신 자체의 위험 인자입니다. TOLAC 금기의 가장 직접적이고 즉각적인 위험은 자궁 수축 중 발생하는 자궁 파열입니다.
- ③번 "분만 시간이 너무 오래 걸린다": TOLAC의 성공률은 1회 제왕절개 기왕력 환자에서 약 60-80%로, 실패할 경우 분만 시간이 길어질 수는 있지만, 이는 금기 사항이 아닌 '위험'에 해당합니다.
- ④번 "신생아 호흡 곤란 위험이 높다": TOLAC 자체가 신생아 호흡곤란 증후군(Respiratory Distress Syndrome)의 위험을 특별히 높이지는 않습니다. 오히려 계획된 반복 제왕절개(Elective Repeat Cesarean Delivery)가 조기 분만을 유발해 RDS 위험을 높일 수 있습니다.
- ⑤번 "TOLAC 성공률이 0%이다": 명백한 오답입니다. 2회 제왕절개 기왕력에서도 TOLAC 성공 사례는 있으나, 위험 대비 이득 평가에서 일반적으로 권장되지 않을 뿐입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 32세 여성, G3P2, 임신 38주 0일. 두 번 모두 제왕절개로 분만한 기왕력이 있음. 현재 건강하며, 자연분만을 희망함.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 과거 산과력 정밀 확인: 제왕절개 수술 기록지 확인 (수술 기법, 자궁 절개 방식(저위 횡절개 여부), 수술 중 합병증 유무).
2. 현재 태아 및 태반 평가: 초음파로 태아 체중, 태위, 태반 위치(전벽 부착 여부), 자궁 반흔 두께 측정(Thickness of lower uterine segment)을 시행합니다. 그러나 반흔 두께만으로 자궁 파열 위험을 완전히 예측할 수는 없습니다.
3. 환자 상담 및 동의서 작성: TOLAC의 위험(특히 자궁 파열로 인한 응급 수술, 수혈, 자궁적출술, 태아 신경학적 손상/사망 가능성)과 이점을 상세히 설명하고 문서화합니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 대부분의 경우 권고: 2회 제왕절개 기왕력은 TOLAC의 강한 상대적 금기증이므로, 계획된 반복 제왕절개(Elective Repeat Cesarean Delivery)를 권고하는 것이 표준입니다.
- 매우 예외적인 상황에서의 TOLAC: 환자가 강력히 원하고, 과거 두 번의 제왕절개가 모두 저위 횡절개였으며, 다른 위험 인자(거대아, 유도분만 필요 등)가 없는 경우, 전문의가 있는 3차 병원에서 매우 신중하게 고려할 수 있습니다. 분만은 반드시 응급 제왕절개가 가능한 환경에서 진행해야 합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 절대 금기: 고전적 제왕절개(Classical cesarean, 종절개) 기왕력, 자궁 파열 기왕력, 자궁 수술 기왕력(근종절제술 등)이 있는 경우.
- 분만 유도는 위험 증가: TOLAC 중 프로스타글란딘 등으로 분만을 유도하면 자궁 파열 위험이 더욱 증가하므로 일반적으로 피합니다.

레지던트 선배의 팁 "국시에서 TOLAC 문제가 나오면, 먼저 '제왕절개 횟수'를 체크하세요! 1회면 가능성 검토, 2회 이상이면 대부분 금기 또는 매우 위험한 상황으로 접근합니다. '자궁 파열'이 키워드예요. 그리고 '고전적 제왕절개 기왕력'이 나오면 무조건 TOLAC 금기라는 것도 꼭 외우세요!"