임신 40주 0일, 32세 산모가 4.3kg 태아를 분만하던 중, 머리 만출 후 어깨가 치골 결합에 걸려 분만이 1분간 지연되었다(견갑 난산). 태아 머리가 다시 질 내로 들어가려는 'Turtle sign'이 관찰되었다. 가장 먼저(1차) 시행해야 할 조치(Maneuver)는?

견갑 난산 발생 시, 1차 처치는 산모의 다리를 복부 쪽으로 과굴곡시켜 골반 출구를 넓히는 'McRoberts 술기'와, 조수가 산모의 치골 상부를 압박하여 태아의 앞쪽 어깨를 밀어 넣는 'Suprapubic pressure'를 동시에 시행하는 것이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 거대아(Macrosomia)로 인해 견갑 난산(Shoulder Dystocia)이 발생한 전형적인 증례입니다. 머리 만출 후 어깨가 치골 결합에 걸리고, Turtle sign이 관찰되는 것이 핵심 소견이죠.

진단 및 정답 근거: 견갑 낛산은 산과적 응급 상황으로, 태아 저산소증, 신경 손상(상완 신경총 마비), 심지어 사망까지 초래할 수 있습니다. 따라서 체계적이고 신속한 대처가 필수적입니다. 핵심! 모든 견갑 난산 처치 알고리즘의 첫 번째 단계는 McRoberts 술기 + 치골 상부 압박(Suprapubic pressure)입니다. McRoberts 술기는 산모의 다리를 과굴곡시켜 골반 경사도를 변화시키고 출구를 넓혀 어깨의 이탈을 돕습니다. 치골 상부 압박은 태아의 앞쪽 어깨를 후방(아래쪽)으로 밀어 넣어 어깨가 걸린 상태를 풀어주는 역할을 합니다. 이 두 가지는 비침습적이며 가장 효과적이고 안전한 1차 조치입니다.

오답 분석:
① 절대 금지! 자궁 저부 압박(Fundal pressure)은 어깨가 더 깊이 걸리게 하여 상황을 악화시키고, 자궁 파열의 위험을 높이므로 시행해서는 안 됩니다.
② 쇄골 골절 유도(Cleidotomy)는 태아가 이미 사망했거나, 다른 모든 술기가 실패한 후의 최후의 수단입니다. 1차 조치가 아닙니다.
④ Wood's 나사 술기(어깨 회전)는 McRoberts 술기와 치골 상부 압박이 실패한 후 시도하는 2차 내지 3차 술기입니다.
⑤ Zavanelli 술기(태아 머리 환납)는 매우 드문 술기로, 다른 모든 방법이 실패하고 태아가 생존해 있을 때 시도할 수 있는 최후의 선택지입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 산모, 임신 40주 0일. 분만 중 4.3kg 거대아에서 머리 만출 후 진행 정지, Turtle sign(+).

진단적 접근: 별도의 '진단 검사'는 필요 없습니다. 견갑 난산은 임상 진단입니다. Turtle sign(거북이 목 징후)은 머리가 질구로 나왔다가 다시 들어가는 현상으로, 견갑 난산의 특징적 소견입니다.

치료 계획 (HELPERR 알고리즘):
1. Help! (도움 요청): 산과, 마취과, 소아과 인원을 즉시 호출.
2. Evaluate for episiotomy: 회음 절개술(Episiotomy)은 공간을 넓히기 위해 고려할 수 있지만, 근본적인 해결책은 아닙니다.
3. Legs (McRoberts maneuver): 1차 조치.
4. Pressure (Suprapubic pressure): 1차 조치와 동시 시행.
5. Enter maneuvers (내적 술기): 위 방법 실패 시, Wood's screw 또는 Rubin maneuver 같은 내적 회전 술기 시행.
6. Remove the posterior arm: 후방 팔 꺼내기.
7. Roll the patient: 산모를 사지위(Gaskin maneuver)로 돌리기.
8. 최후의 수단: 쇄골 골절, Zavanelli 술기 등.

주의사항: 분만 후 반드시 태아의 상완 신경총 마비(Erb's palsy, Klumpke's palsy) 유무를 확인하고, 산모에게 회음부 열상/출혈에 대한 평가를 해야 합니다.