30세 여성이 자궁외 임신으로 진단되어 MTX 1회 요법을 시행하기로 했다. 다음 중 MTX 투여의 절대적 금기증에 해당하는 소견은?

MTX는 간독성/골수억제/신독성이 있다. 활동성 간 질환(AST/ALT의 현저한 상승), 신부전, 면역결핍, 혈액질환(백혈구감소증 등), 수유, 파열 징후 등은 절대적 금기증이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁외 임신(Ectopic Pregnancy)의 비수술적 치료제인 메토트렉세이트(Methotrexate, MTX)의 사용 금기증을 묻는 문제입니다. 핵심은 MTX의 주요 대사 경로와 독성 기전을 이해하는 것입니다.

진단 및 치료 원칙: 자궁외 임신 환자에서 MTX 치료는 수술 대안으로, 특정 기준을 충족할 때 시행합니다. 성공률은 높지만, 약물의 부작용과 실패 가능성을 고려해야 합니다.

정답 근거 및 기전: 정답은 ① 활동성 간 질환 (AST/ALT 상승)입니다. MTX는 주로 간에서 대사되며, 간세포 독성을 유발할 수 있습니다. 이미 AST 150 U/L, ALT 200 U/L로 상승된 활동성 간 질환이 있는 상태에서 MTX를 투여하면 급성 간부전으로 진행될 위험이 큽니다. 따라서 이는 절대적 금기증입니다.

오답 분석:

• ② 혈청 beta-hCG 4,000 mIU/mL: 이는 MTX 치료의 상대적 금기증 또는 치료 실패 위험 인자입니다. 일반적으로 beta-hCG가 5,000 mIU/mL 이상이면 단일 용량 요법의 성공률이 낮아져 상대적 금기로 여겨지지만, 4,000 mIU/mL는 절대적 금기는 아닙니다. 다중 용량 요법을 고려할 수 있습니다.
• ③ 임신낭 크기 3.0 cm: 이 역시 상대적 금기증입니다. 일반적으로 임신낭 크기가 3.5-4.0 cm 이상이면 파열 위험이 높아 상대적 금기로 분류됩니다. 3.0 cm는 치료 가능 범위 내에 있을 수 있습니다.
• ④ 경미한 질출혈: 자궁외 임신 자체의 증상일 수 있으며, 활발한 출혈이나 혈역학적 불안정이 아닌 한 MTX 치료의 절대적 금기증이 아닙니다. 오히려 MTX 치료 중 감시해야 할 증상입니다.
• ⑤ 환자의 비협조: 매우 중요하지만, "절대적 금기증"의 의학적 정의(약물 자체의 위험성으로 인한 금기)와는 다릅니다. 비협조는 치료 계획을 수립할 때 고려해야 할 임상적 판단 요소입니다.

치료 알고리즘: 자궁외 임신 환자에게 MTX를 고려할 때는 다음을 확인해야 합니다.
1. 절대적 금기 여부 확인: 활동성 간/신장 질환, 면역결핍, 중증 빈혈/백혈구감소증, 수유, 자궁외 임신 파열 증거, 알레르기.
2. 상대적 금기/실패 위험 인자 평가: beta-hCG >5,000 mIU/mL, 태아 심박동 존재, 큰 임신낭(>3.5-4cm), 자유 복막액 많음.
3. 투여 후 추적 관찰: beta-hCG가 초기 상승 후 지속적으로 감소하는지 주간 검사로 모니터링합니다. 감소하지 않으면 추가 MTX 용량 또는 수술이 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, 무월경 6주, 경미한 하복부 통증과 질출혈로 내원. 초음파상 좌측 난관에 임신낭 확인, 자궁 내 임신 소견 없음. 혈액 검사에서 beta-hCG 3,200 mIU/mL, AST/ALT 정상, 신기능 정상. 혈역학적으로 안정적.

진단적 접근: 1) 질초음파로 자궁 내 임신 배제 및 자궁외 임신낭 위치/크기/파열 여부 확인. 2) 혈청 beta-hCG 정량 검사로 기저치 설정. 3) 간/신기능, 혈액 검사(혈구수)로 MTX 투여 적합성 평가.

치료 계획: 이 환자는 MTX 단일 용량 요법(체표면적당 50 mg/m² 근주)의 좋은 적응증입니다. 투여 후 4일과 7일째 beta-hCG를 측정해 15% 이상 감소하지 않으면 2차 용량을 고려합니다. 통증이 심해지거나 혈역학적 불안정이 생기면 응급 수술(난관절제술 또는 난관절개술)을 준비합니다.

주의사항: MTX 투여 후 10-14일까지 통증이 일시적으로 악화될 수 있습니다("분리 통증"). 이는 태반 조직의 괴사 때문일 수 있으나, 파열과의 감별이 중요합니다. 복통 심화, 어지러움, 실신은 파열을 시사하는 응급 징후입니다. 또한, MTX 투여 후 최소 3개월간은 피임을 해야 합니다(태아 기형 위험).