자궁외 임신

(1) 어디에 착상하는가

수정란이 정상 자궁내막 이외의 부위에 착상된 임신이다.

가장 흔한 위치는 난관이며 특히 팽대부다.

사이질부, 복강, 인대 사이, 난소, 자궁목, 제왕절개 흉터에도 생긴다.

산부인과 영역에서 가장 흔한 응급 상황이다.

임신 1기 모성사망의 가장 흔한 원인이기도 하다.

최근 증가 추세다.

(2) 다음 임신의 결과

50에서 80퍼센트는 정상적인 자궁내 임신이 된다.

10에서 25퍼센트는 다시 난관 임신이 되며 자궁외 임신 위험이 7배에서 13배 늘어난다.

나머지는 불임이 된다.

(3) 난관 임신의 원인

복강경으로 증명된 골반염의 과거력이 있다.

이전의 난관 임신이 있다.

현재 자궁내장치를 쓰고 있다.

임신을 위한 난관 수술을 받은 적이 있다.

난관이 손상되거나 좁아져 수정란이 자궁까지 내려가지 못하는 상황이라고 이해하면 목록이 정리된다.

(1) 삼주징

통증, 무월경, 질출혈의 세 가지가 삼주징이다.

환자의 절반에서 나타나며 파열된 경우에 전형적이다.

가장 흔한 증상은 복통이다.

가임기 여성이 복통, 무월경, 질출혈로 왔다면 반드시 자궁외 임신을 의심해야 한다.

(2) 배수시간을 읽는다

48시간 이내에 융모생식샘자극호르몬이 66퍼센트 이상 상승하지 않으면 자궁외 임신을 시사하며 민감도는 85퍼센트다.

48시간 간격으로 측정했을 때 66퍼센트 이상 상승하면 위치와 상관없이 임신 반응이 정상적으로 일어나고 있다는 뜻이다.

다만 정상적으로 상승한다고 해서 자궁외 임신을 배제할 수 있는 것은 아니다.

자궁외 임신에서는 고평부를 형성하며 배수시간이 7일 이상인 경우다.

이것이 자궁외 임신을 강력하게 시사하는 소견이다.

정상 자궁내 임신에서는 배수시간이 임신 6주까지 1.4일이고 그 후에는 3.5일이다.

(1) 두 값을 함께 읽는다

질초음파는 자궁 안에 임신주머니가 보이지 않는 경우에 시행한다.

초음파 소견을 정확하게 해석하려면 혈청 융모생식샘자극호르몬과 함께 비교해야 한다.

자궁 안에 임신주머니가 보이면 자궁외 임신은 배제할 수 있다.

그러나 호르몬 수치는 높은데 임신주머니가 보이지 않으면 자궁외 임신이거나 자궁내 임신 실패를 뜻한다.

가짜임신주머니는 자궁내막에 액체가 고여 마치 임신주머니처럼 보이는 구조물이다.

(2) 그 밖의 검사

혈청 프로게스테론이 밀리리터당 25나노그램 이상이면 자궁내 임신 가능성이 높고 5나노그램 이하이면 자궁외 임신 가능성이 높다.

다만 단독으로 진단에 쓰이지는 않는다.

더글라스와 천자에서 굳지 않은 피가 나오면 파열된 자궁외 임신을 시사한다.

고름이 나오면 골반염이나 복강내 농양 파열이고 맑은 액체면 복수다.

복강경이 진단의 표준이다.

(1) 세 가지를 구분한다

수술과 메토트렉세이트는 치료이지만 자궁긁어냄술은 치료가 아니다.

자궁긁어냄술은 자궁외 임신과 자궁내 임신 실패를 감별하기 위한 검사다.

초음파로 임신주머니가 확인되지 않으면 혈청 호르몬으로 간접 추정한다.

수치가 정상 임신과 다르거나 변화 추이가 정상만큼 크지 않으면 정상 임신은 배제된다.

그러나 자궁외 임신과 정상 임신 후 태아 사망이 모두 같은 변화를 보일 수 있어 감별이 필요하다.

그래서 자궁긁어냄술로 융모막융모를 확인해 감별하는 것이다.

자궁외 임신은 자궁 밖의 문제이므로 자궁을 긁어내서는 치료할 수 없다.

(1) 혈역학적 안정성이 첫 갈림길이다

소변 임신반응이 양성이고 복통과 질출혈이 동반되면 자궁외 임신을 의심한다.

혈역학적으로 불안정하면 파열이 의심되므로 바로 수술한다.

안정하다면 질초음파를 먼저 시행해 임신주머니를 확인한다.

자궁 밖의 임신주머니가 확인되면 자궁외 임신으로 진단하고 치료한다.

확인되지 않으면 혈청 호르몬을 정량한다.

감소하는 추세면 유산으로 생각할 수 있다.

증가하거나 고평부를 유지하면 종괴 크기와 수치에 따라 치료법을 선택한다.

(2) 왜 그 순서인가

혈청 호르몬을 정량하는 이유는 초음파로 임신주머니가 안 보일 때 쓰는 간접적인 방법이기 때문이다.

수치가 진단 기준보다 높으면 자궁외 임신을 의심할 수 있다.

진단 기준보다 낮으면 진단할 수 없으므로 2일 뒤에 다시 정량해 변화 추이를 본다.

초음파로 자궁 밖의 임신주머니가 관찰되면 이미 진단이 되었으므로 굳이 혈청 호르몬을 측정할 필요가 없다.

(1) 다섯 가지를 고려한다

환자의 상태가 좋지 않다면 내과적 치료보다 수술이 선호된다.

처음 융모생식샘자극호르몬 수치가 높을수록 내과적 치료 실패의 위험이 높다.

5,000 미만일 경우 내과적 치료와 수술적 치료의 성적이 비슷하다.

자궁외 임신의 크기가 클수록 내과적 치료 실패의 위험이 높으며 3.5센티미터 미만이면 약물치료 실패율이 낮다.

태아 심박동이 관찰되면 내과적 치료 실패의 위험이 높다.

정상 임신과 자궁외 임신이 동시에 발생한 병합임신에서는 메토트렉세이트가 정상 임신에도 영향을 주므로 수술로 자궁외 임신만 제거한다.

(2) 어느 쪽을 고르는가

자궁외 임신의 수준이 가벼워 보이고 임신부 상태가 괜찮으면 수술보다 덜 침습적인 약물치료가 낫다.

크기가 작고 호르몬 수치도 낮고 태아 심박동이 없는 경우가 여기에 해당한다.

2018년 임상종합평가와 2019년 국시에서 메토트렉세이트가 답으로 나왔다.

복강경이 선택 치료이고 메토트렉세이트는 가벼운 경우에 쓴다고 정리해 둔다.

수술 술식은 두 가지이며 난관절제술은 임신 부위를 잘라내는 근치적 방법이다.

선상 난관개구술은 임신 부위에 구멍을 내어 제거하는 보존적 방법이다.

선택 치료는 복강경이지 자궁경이 아니라는 점도 함께 잡아 둔다.

자연경과로는 난관 유산, 난관 파열, 다태 자궁외 임신이 있다.

난관이 파열되면서 복강 임신, 넓은인대 임신, 사이질부 임신이 생길 수 있다.

(1) 활력징후를 먼저 읽는다

혈압이 낮고 맥박이 빠르며 복부 반발압통이 있으면 파열을 의심한다.

이때는 초음파나 호르몬 검사를 더 하는 선지가 아니라 즉시 수술이 답이다.

활력징후가 안정적이라면 질초음파가 먼저다.

복부초음파를 먼저 고르는 선지는 민감도가 떨어져 적절하지 않다.

자궁 안에 임신주머니가 보이는데도 자궁외 임신을 진단하는 선지도 어긋난다.

(2) 수술과 약물을 가른다

종괴가 크거나 태아 심박동이 보이거나 호르몬 수치가 매우 높으면 수술 쪽이다.

반대로 작고 심박동이 없고 수치가 낮으며 상태가 안정적이면 메토트렉세이트가 답이 된다.

자궁긁어냄술을 치료로 고르는 선지는 언제나 틀린다.

병합임신에 메토트렉세이트를 쓰는 선지도 정상 임신을 해쳐 답이 되지 않는다.

난관을 살리고 싶다고 무조건 약물을 고르는 것도 조건을 무시한 선택이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 산과 「자궁외 임신」 pp.232~241 (Williams 25판 pp.371~380; 부인과학 6판 p.173)