33세 경산부(2-0-2-2)가 분만 직후 지속적인 질 출혈이 있다. V/S: BP 95/60mmHg, HR 110회/분. 자궁저부가 배꼽 위 2횡지에서 촉지되며 물렁하다. 태반은 완전히 만출되었다. 위 환자의 출혈 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

자궁이 물렁하고(boggy) 수축되지 않으면 자궁 무력증을 의미한다. 이는 산후 출혈의 가장 흔한 원인(80%)이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 분만 직후 지속적인 질 출혈을 보이는 산후 출혈(Postpartum Hemorrhage) 증례입니다. 핵심 단서는 "자궁저부가 배꼽 위 2횡지에서 촉지되며 물렁하다(boggy)"는 신체 검진 소견입니다. 정상적으로 분만 후 자궁은 단단하게 수축되어야 하며, 자궁저부 높이는 점차 낮아져야 합니다. '물렁한(boggy)' 자궁은 자궁 근육이 제대로 수축하지 못해 혈관이 열린 채로 있어 출혈이 지속되는 상태를 의미합니다. 이는 자궁 무력증(Uterine Atony)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 산후 출혈의 원인은 4T(Tone, Trauma, Tissue, Thrombin)로 기억합니다. 이 중 Tone (자궁 무력증)이 전체의 약 70-80%를 차지하는 가장 흔한 원인입니다. 태반이 완전히 만출되었다는 점(Tissue (태반 잔류) 배제)과 자궁이 물렁하다는 점이 진단의 결정적 근거입니다. 초기 처치는 자궁 마사지와 함께 옥시토신(Oxytocin) 정맥 주사입니다.

오답 분석:
② 자궁 파열: 통증이 심하고, 쇼크 증상이 빠르게 진행되며, 복강 내 출혈 소견(복부 팽만, 복통)이 동반됩니다. 단순히 자궁이 물렁한 것만으로는 설명되지 않습니다.
③ 태반 잔류: 문제에서 "태반은 완전히 만출되었다"고 명시되어 있으므로 가장 먼저 배제해야 할 원인입니다.
④ 응고장애(Thrombin): 선행 응고장애 병력(예: 태반 조기 박리, 자간전증, 양수 색전증)이 없고, 다른 출혈 부위(예: 주사 부위 멍, 잇몸 출혈)가 보고되지 않았습니다. 자궁 무력증이 먼저 배제되어야 고려됩니다.
⑤ 질/자궁경부 열상(Trauma): 지속적인 출혈이 있지만, 자궁은 단단하게 촉지되어야 합니다. 육안 검진이나 질 확대경 검사로 진단할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 33세 경산부, 분만 직후 지속적 질 출혈. 혈압 95/60 mmHg, 심박수 110회/분으로 저혈량 쇼크 초기 소견을 보입니다. 자궁저부 높이 증가 및 물렁함(boggy uterus)이 확인됩니다.

진단적 접근: 1) 즉시 자궁 마사지 시행. 2) 활력 징후 모니터링 및 대정맥로 확보, 수액 공급. 3) 출혈 원인을 4T(Tone, Trauma, Tissue, Thrombin) 체계적으로 평가: Tone(자궁 촉진) -> Trauma(질/자궁경부 육안 검사) -> Tissue(태반 완전성 재확인) -> Thrombin(응고 검사) 순서입니다.

치료 계획 (자궁 무력증 기준):
1. 1차 치료: 양측 자궁저부 마사지 + 옥시토신(Oxytocin) 10-40 단위 정맥 주입.
2. 2차 약물 치료: 옥시토신 반응 없을 시, 메틸에르고노빈(Methylergonovine) (고혈압/혈관질환자 주의) 또는 카르보프로스트(Carboprost) (천식 환자 금기) 근육 주사.
3. 수술적 치료: 약물 치료에 반응하지 않는 지속적 출혈 시, 자궁동맥 색전술, B-Lynch 봉합술, 또는 최후의 수단으로 자궁적출술을 고려합니다.

주의사항: 출혈량을 과소평가하지 말고, 조기에 수혈 및 응고인자 보충을 준비해야 합니다. 지속적인 자궁 마사지는 피로를 유발할 수 있어 교대하여 시행합니다.