30세 경산부(2-0-2-2)가 임신 39주에 진통으로 내원하였다. V/S: BP 125/80mmHg, HR 84회/분. 내진상 자궁경부 완전개대. 20분 전 질식분만으로 3,400g 남아를 출산하였다. 태반이 아직 만출되지 않았다. 자궁저부는 배꼽 높이에 위치하며 단단하다. 질 출혈은 소량이다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?

분만 3기 20분 경과로 정상 범위이며, 자궁이 단단하고 출혈이 적으므로 태반의 자연 박리를 기다린다. 제대를 과도하게 견인하면 제대 단열이나 자궁 내번의 위험이 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 정상 분만 후 태반 만출 지연 상태입니다. 핵심은 자궁이 단단하고 출혈이 없으므로, 적극적인 개입 없이 태반의 자연 박리를 기다리는 것이 표준 치료입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 정상 분만 후 20분이 경과했으나 태반이 만출되지 않은 상태입니다. 그러나 자궁저부가 단단하고(좋은 자궁 수축), 질 출혈이 소량이라는 점이 매우 중요합니다. 이는 태반이 아직 완전히 박리되지 않았을 뿐, 자궁 수축은 양호하여 과다 출혈의 위험이 낮은 상태임을 의미합니다. 따라서 정상적인 제3산욕기(태반 만출기)의 경과로 볼 수 있습니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③ 태반 자연 박리 대기입니다. 제3산욕기의 정상 지속 시간은 최대 30분입니다. 현재 20분 경과 상태에서 자궁 수축이 좋고 출혈이 없으면, 태반이 자연적으로 박리될 때까지(일반적으로 5-10분 이내) 기다리는 것이 원칙입니다. 무리한 견인은 감별 포인트! 제대 단열이나, 가장 위험한 합병증인 자궁 내번(Uterine Inversion)을 유발할 수 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis):
① 즉시 수술실로 이동: 수술(수동 박리술)은 태반 박리 지연에 따른 과다 출혈이 있을 때, 또는 30분이 지나도 태반이 만출되지 않는 태반 유착(Retained Placenta)이 의심될 때 시행합니다. 현재 상황에는 해당되지 않습니다.
② 제대를 강하게 견인: 이는 절대 금기입니다. 위에서 설명한 대로 자궁 내번을 유발할 수 있는 위험한 행위입니다. 약한 견인(Brandt-Andrews maneuver)은 태반이 질에 내려온 것을 확인한 후에 시행합니다.
④ 즉시 자궁 수축제 투여: 자궁 수축제(예: 옥시토신)는 태반 만출 후 자궁 수축을 유지하고 산후 출혈을 예방하기 위해 투여합니다. 태반이 자궁 내에 있는 상태에서 투여하면, 자궁 경부가 수축되어 태반이 갇히는 갇힌 태반(Trapped Placenta)이 될 위험이 있습니다.
⑤ 용수 박리 시행: Crede maneuver라고도 하며, 복벽을 통해 자궁저부를 압박하여 태반을 밀어내는 방법입니다. 이 또한 자연 박리를 방해하고 자궁 내번의 위험을 높일 수 있어, 출혈이 있을 때만 신중하게 시행합니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 1차 평가: 출혈량과 자궁의 긴장도(단단한지 푸석한지) 확인. 2. 1차 조치 (현재 환자): 출혈 없고 자궁 단단 → 자연 박리까지 기다림(최대 30분). 3. 적극적 개입 적응증: 30분 초과 또는 활발한 출혈 발생. 4. 다음 단계: 출혈 시 정맥로 확보, 수액 공급, 자궁 수축제 투여와 함께 수동 태반 박리 및 제거술(Manual Removal of Placenta) 시행.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 30세 경산부, 임신 39주, 정상 질식 분만 직후. 태반 만출 전 상태. 활력 징후 안정적. 내진 소견: 자궁경부 완전 개대. 신체 검진: 자궁저부 단단, 출혈 소량.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 경우 별도의 검사보다는 시간 관찰이 가장 중요한 진단적 접근법입니다. 30분이라는 시간 컷오프를 기준으로 태반 유착 여부를 판단합니다.
치료 계획 (Management Plan): ① 자연 박리 대기 → ② 태반 만출 확인 → ③ 즉시 자궁 수축제(옥시토신) 정맥 주사로 산후 출혈 예방 → ④ 태반의 완전성 검사(엽이 떨어져 나가지 않았는지 확인).
주의사항 (Contraindications & Warning): - 절대 금기: 태반 만출 전 강한 제대 견인. - 위험 신호: 자궁이 푸석해지고, 질 출혈이 갑자기 증가하면 태반 박리 후 출혈이나 태반 유착을 의심하고 즉시 개입해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "태반 만출기 문제는 '시간'과 '출혈 유무'가 열쇠예요. 자궁이 단단하고 피 안 나오면 일단 기다려요. 30분이 지나거나 피가 쏟아지면 그때서야 '수동 박리술'을 생각하죠. '강한 견인'은 무조건 오답이라고 외우세요!"