33세 경산모가 임신 39주에 분만실에 내원하였다. 규칙적인 자궁수축 3분마다. 5년 전 제왕절개 분만력. 이번 임신 중 합병증 없음. 태아 체중 3,200g 추정. 내진: 자궁경부 개대 5cm, 소실 90%, 태아 하강도 0, 두정위. NST reactive. 환자는 질식 분만 시도(TOLAC)를 원함. TOLAC 성공의 예측 인자가 아닌 것은?

TOLAC 성공 예측 인자: 이전 질식 분만력(가장 중요), 자발적 진통, 태아 체중

KMLE 핵심 해설 이 문제는 이전 제왕절개 후 질식 분만 시도(Trial of Labor After Cesarean, TOLAC)의 성공 가능성을 예측하는 인자에 대한 이해를 묻습니다. 환자는 5년 전 제왕절개 분만력이 있고, 현재 39주에 진통이 시작된 상태입니다. TOLAC의 성공률은 환자의 안전과 분만 방식을 결정하는 데 매우 중요합니다. 진단 및 핵심 개념: TOLAC 성공률을 높이는 예측 인자는 여러 연구를 통해 확인되었습니다. 가장 중요한 인자는 이전 질식 분만력입니다. 한 번이라도 질식 분만을 성공한 경험이 있는 경우, TOLAC 성공률이 현저히 높아집니다. 또한, 자발적 진통으로 분만이 시작된 경우, 유도 분만에 비해 성공률이 더 높습니다. 태아 체중이 클수록(특히 4000g 이상), 그리고 Bishop score가 높을수록(≥6) 자궁경부가 분만에 유리한 상태이므로 TOLAC 성공 가능성이 증가합니다. 정답 근거 및 기전: 정답은 ⑤ 이전 제왕절개 적응증이 둔위입니다. 이는 TOLAC 성공의 예측 인자가 아닙니다. 오히려, 이전 제왕절개의 적응증이 진진통 실패(Cephalopelvic Disproportion, CPD)나 진행 정지였다면, 이번 분만에서도 같은 문제가 발생할 가능성이 있어 TOLAC 실패 위험이 높습니다. 반면, 이전 제왕절개의 적응증이 태아 디스트레스나 둔위와 같이 반복되지 않을 가능성이 높은 일시적/특정 상황적 원인이었다면, TOLAC 성공 가능성은 더 높아질 수 있습니다. 그러나 "둔위" 자체가 TOLAC 성공을 보장하거나 직접적으로 예측하는 강력한 단일 인자는 아닙니다. TOLAC 성공 예측 모델(예: MFMU 모델)에서 주요 변수는 이전 질식 분만력, 체질량지수(BMI), 태아 체중 등이며, 이전 제왕절개 적응증은 포함되더라도 '둔위'가 독립적인 긍정적 인자로 작용하지는 않습니다. 오답 분석: ① 이전 질식 분만력: TOLAC 성공의 가장 강력한 예측 인자입니다. VBAC(Vaginal Birth After Cesarean) 성공 가능성을 크게 높입니다. ② 자발적 진통 시작: 유도 분만보다 자궁 파열 위험도가 낮고, TOLAC 성공률이 더 높습니다. ③ 태아 체중: 태아가 클수록(대두증) TOLAC 실패 위험이 증가하므로, 성공 예측에 중요한 인자입니다. 정상 체중일수록 유리합니다. ④ Bishop score ≥6: 자궁경부가 익었음을 의미하며, 분만 유도나 TOLAC 성공 가능성이 높아지는 좋은 지표입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 33세 경산모, G2P1, 임신 39주. 주소: 규칙적인 자궁수축. 과거력: 5년 전 제왕절개 분만. 현재 태아 추정 체중 3200g, 두정위, NST 반응형. 내진 소견: 개대 5cm, 소실 90%, 하강도 0. 환자는 TOLAC를 원함. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 확인할 것: 이전 제왕절개 수술 기록지를 확인하여 수술 적응증, 수술 기법(자궁 절개 방식-저위 횡절개인지), 수술 후 합병증 유무를 파악합니다. 2. 금기증 배제: TOLAC의 절대 금기증(고전적 자궁 절개 과거력, 자궁 파열 과거력, 제한되지 않는 자궁 수술史 등)이 없는지 확인합니다. 3. 현재 상태 평가: Bishop score 계산(이 경우 개대5 + 소실90 + 위치, 경도, 하강도 고려 시 ≥6일 가능성 높음), 태아 체중 및 태위 확인을 통해 성공 가능성을 예측합니다. 치료 계획 (TOLAC 관리): - 분만 실은 지속적인 태아 심음 감시가 필수적입니다. - 진통 완화는 가능하나, 자궁 수축을 과도하게 강화시키는 약물(예: 과량의 옥시토신) 사용은 신중해야 합니다. - 응급 제왕절개가 가능한 환경에서 시행되어야 합니다. 자궁 파열의 징후(갑작스런 태아 서맥, 심한 복통, 질 출혈, 수축 소실 등)에 대해 경계합니다. 주의사항: TOLAC는 모든 이전 제왕절개 산모에게 권장되지 않습니다. 환자와 위험 요소(비만, 과거력, 유도 분만 필요성 등)를 종합적으로 평가한 후, 의사-환자 간 충분한 상담을 통해 결정해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "TOLAC 문제가 나오면, 성공 인자 vs 실패 인자(위험 인자)를 구분하는 게 먼저예요. 성공 인자는 '이전 질식 분만 경험', '자발적 진통', '좋은 Bishop score', '정상 태아 체중'이 핵심이에요. 반면, 이전 제왕절개 적응증이 '진진통 실패'였다면 이번에도 실패할 가능성이 높다는 점을 기억하세요. '둔위'는 상황적 원인이므로 성공 인자 목록에 공식적으로 들어가지 않아요."