27세 여성이 월경 지연을 주소로 내원하였다. 최종 월경 시작일로부터 42일째. 임신 검사 음성. 혈액검사: β-hCG

프로락틴 상승(>25 ng/mL)은 시상하부-뇌하수체-난소 축을 억제하여 GnRH 분비를 감소시키고 무배란을 유발한다. 프로게스테론 유발 검사 양성은 에스트로겐이 있고 자궁 유출로가 정상임을 의미한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경 지연을 주소로 내원했고, β-hCG 음성으로 임신을 배제할 수 있습니다. 무월경의 감별 진단은 크게 1차성 무월경(Primary amenorrhea)과 2차성 무월경(Secondary amenorrhea)으로 나뉘며, 이 경우는 이전에 월경이 있었던 2차성 무월경에 해당합니다.

진단적 접근: 2차성 무월경의 가장 흔한 원인은 임신입니다. 임신이 배제된 후에는 프로게스테론 유발 검사(Progesterone challenge test)를 시행하여 감별을 시작합니다. 이 검사는 프로게스테론을 투여한 후 철회성 출혈(Withdrawal bleeding)이 발생하는지 관찰합니다. 출혈이 있으면 "에스트로겐이 충분히 존재하고, 자궁 내막이 정상이며, 자궁 유출로(자궁경부, 질)가 개방되어 있다"는 것을 의미합니다. 이는 문제의 원인이 자궁보다 상위, 즉 난소, 뇌하수체, 시상하부에 있음을 시사합니다.

정답 근거: 프로게스테론 유발 검사에서 출혈이 있었다는 것은 자궁성 원인(4번)은 배제됩니다. 다음 단계는 난포자극호르몬(FSH) 수치를 측정하는 것입니다. FSH가 낮거나 정상인 경우(< 20 mIU/mL), 이는 난소 자체의 문제가 아니라 뇌하수체나 시상하부의 문제로 인해 난소가 충분히 자극받지 못하는 상태(저성선자극호르몬성 성선기능저하증(Hypogonadotropic hypogonadism))를 의미합니다. 이 상태의 가장 흔한 원인 중 하나가 바로 고프로락틴혈증(Hyperprolactinemia)입니다. 프로락틴은 도파민(Dopamine)에 의해 억제되는 호르몬으로, 수치가 상승하면(> 25 ng/mL) 시상하부의 GnRH 분비를 억제하여 FSH/LH 분비를 감소시키고, 결국 무배란과 무월경을 유발합니다. 따라서 FSH가 낮고 프로락틴이 높은 이 환자의 소견은 고프로락틴혈증에 가장 부합합니다.

오답 분석:

• 감별 포인트! ① 시상하부성: 스트레스, 체중 감소, 과도한 운동 등이 원인이 될 수 있습니다. 이는 FSH가 낮은 저성선자극호르몬성 성선기능저하증의 다른 원인입니다. 하지만, 이 환자에게서는 프로락틴 수치 상승이라는 더 구체적이고 흔한 원인이 확인되었으므로, 시상하부성은 2차적인 선택지가 됩니다.
• 감별 포인트! ③ 난소 부전: 난소 자체의 기능 저하(예: 조기 난소 부전)는 FSH 수치가 > 40 mIU/mL로 상승하는 것이 특징입니다. 이 환자의 FSH는 낮았으므로 배제됩니다.
• ④ 자궁성: 애셔만 증후군(Asherman's syndrome, 자궁 내막 유착) 등이 해당되며, 프로게스테론 유발 검사에서 출혈이 없어야 합니다. 이 환자는 출혈이 있었으므로 배제됩니다.
• ⑤ 갑상선 기능 이상: 심한 갑상선기능항진증(Hyperthyroidism)이나 갑상선기능저하증(Hypothyroidism)도 무월경을 유발할 수 있습니다. 하지만, 이는 FSH/LH/프로락틴을 측정하기 전에 기본적인 갑상선자극호르몬(TSH) 검사로 선별해야 할 원인입니다. 문제에서 TSH 수치가 주어지지 않았고, 프로락틴 상승이라는 더 직접적인 원인이 있으므로 1차 원인으로 보기 어렵습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 27세 여성, 월경 지연(최종 월경 시작일로부터 42일)을 주소로 내원. 임신 검사(β-hCG) 음성. 프로게스테론 유발 검사 양성(철회성 출혈 있음). 혈액검사: FSH 5 mIU/mL (정상/저하), 프로락틴 45 ng/mL (상승).

진단적 접근: 1. 임신 배제 (가장 먼저!): 모든 생식 연령 여성의 무월경에서 β-hCG 측정은 필수입니다. 2. 프로게스테론 유발 검사: 자궁 유출로 및 내막 반응성 평가. 3. 호르몬 프로필: FSH, LH, 프로락틴, TSH, 에스트라디올(E2) 측정. FSH가 낮고 프로락틴이 높으면 고프로락틴혈증 진단. 4. 영상 검사: 프로락틴이 상승했으므로, 원인 규명을 위해 뇌하수체 MRI를 시행하여 프로락틴종(Prolactinoma) 등 뇌하수체 종양 유무를 확인해야 합니다.

치료 계획: 1. 1차 약물 치료: 도파민 작용제(Dopamine agonist)인 카버골린(Cabergoline) 또는 브로모크립틴(Bromocriptine)이 표준 치료입니다. 카버골린이 주 1-2회 복용으로 편리하고 부작용이 적어 선호됩니다. 2. 목표: 프로락틴 수치를 정상화하여 월경 주기를 회복시키고, 종양이 있는 경우 그 크기를 축소시키는 것입니다. 3. 추적 관찰: 프로락틴 수치 모니터링 및 MRI로 종양 크기 변화 추적.

주의사항: 프로락틴종이 큰 경우(거대 프로락틴종, Macroadenoma), 약물 치료 중에 종양 괴사로 인한 뇌하수체 출혈(뇌하수체졸중, Pituitary apoplexy)의 위험이 있어 주의 깊게 관찰해야 합니다. 또한, 임신을 계획 중이라면 카버골린 복용에 대해 의사와 상담이 필요합니다(일반적으로 임신이 확인되면 중단).