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精神科與社區衛生護理學
題目
林女士76歲獨居，有多重慢性病史，不慎跌倒導致下肢嚴重骨折，經住院治療後病情穩定出院回家休養。有關個案管理師的職責，下列何者最不適當？
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1
與林女士共同訂定計畫，使其能恢復獨立自主的生活
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2
聯繫藥師提供藥物整合服務，指導林女士正確用藥
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3
親自到府執行復健，並提供日常生活功能服務
✓ 正確答案
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4
定期電話訪視，替林女士安排就醫回診的交通接送
解析
相同主題的下一題林小姐常責怪自己，認為凡事過錯都是自己造成的。下列何項心理防衛機轉最適合說明林小姐的行為？
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是個案管理師 (Case Manager)的角色與核心職責。正確答案是選項3，因為它混淆了「個案管理師」與「直接服務提供者」的角色。個案管理師的核心功能是評估、計畫、協調、連結資源與追蹤，而非親自執行專業的復健治療或日常生活照顧服務。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：個案管理是一種以病人為中心的護理模式，特別適用於有複雜需求（如多重慢性病、高齡、出院後需銜接照護）的個案。其目標是透過跨專業團隊合作 (Interdisciplinary Collaboration)，整合醫療、社會、復健等資源，以提升照護連續性、品質與成本效益，最終協助個案達到最佳的健康狀態與生活功能。個案管理師是「資源的連結者」與「照護的協調者」，而非所有服務的直接執行者。
選項比較 (Options Comparison)：
1. 與個案共同訂定計畫，是個案管理過程中的核心步驟，符合「以個案為中心」及「賦能」原則，非常適當。
2. 聯繫藥師進行藥物整合 (Medication Reconciliation)與用藥指導，是協調專業資源、確保用藥安全的重要職責，非常適當。
3. 易混淆！「親自到府執行復健」是物理治療師或職能治療師的專業工作；「提供日常生活功能服務」則是居家服務員或照顧服務員的職責。個案管理師應是「轉介」或「安排」這些服務，而非親自執行，因此最不適當。
4. 定期電話訪視（追蹤）與安排交通接送（連結社會資源），是出院後持續關懷與確保就醫可近性的典型個案管理服務，非常適當。
高頻考點整理：個案管理師 vs. 直接照護者的角色區分 / 出院準備服務 (Discharge Planning)的流程與內涵 / 社區資源連結與轉介的原則
記憶口訣：「個管師，是橋樑，協調連結他最強；復健家事親自做？角色混淆錯錯錯！」
延伸學習：建議複習「出院準備服務計畫」、「長期照護2.0服務項目」、「護理師在跨專業團隊中的角色」。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣的醫院，針對林女士這類高齡、獨居、有多重慢性病且骨折出院的複雜個案，護理師（常兼任或專職為個案管理師）的實務工作如下：
- 評估 (Assessment)：全面評估其生理狀況（傷口、疼痛、活動能力）、心理社會支持（獨居、經濟、情緒）、居家環境安全（防跌設施）、用藥遵從性及可用資源。
- 護理診斷 (Nursing Diagnosis)：可能包括「身體活動功能障礙」、「潛在危險性跌倒」、「社交隔離」、「治療計畫處置不當的危險」等。
- 護理計畫與措施：
1. 協調與連結：轉介居家護理評估傷口、轉介物理治療到家復健、申請長照2.0的「居家服務」（協助家務、沐浴）及「交通接送」服務。
2. 用藥安全：與藥師合作，製作簡易用藥清單或藥盒，並進行衛教。
3. 環境改造：建議安裝扶手、止滑墊，移除雜物以防再次跌倒。
- 跨專業合作：需定期與醫師、復健師、藥師、社工、長照專員溝通，回報個案狀況並調整計畫。
- 病人衛教：用台語或淺顯中文說明：「阿嬤，我是醫院的個管師，我會幫妳聯絡復健老師來家裡教妳做運動，也會請居服員來幫忙掃地、買菜。妳按時吃藥、慢慢練習走路，有問題隨時打這支電話給我。」
護理安全提醒：此類個案易混淆！出院後最大的風險是「再次跌倒」與「用藥錯誤」。個案管理師必須將居家安全評估與用藥整合列為優先追蹤項目。
國考陷阱提醒：國考常將「個案管理師的協調角色」與「其他專業人員的執行角色」混在一起出題。切記：個案管理師的關鍵字是「協調(coordinate)」、「連結(link)」、「轉介(refer)」、「追蹤(follow-up)」，而不是「執行(perform)」、「提供(provide)直接服務」。
重要概念
- 個案管理師 (Case Manager) — 在醫療照護體系中，負責為有複雜需求的個案進行全面性評估、擬定照護計畫、協調連結各項醫療與社會資源、並持續追蹤以確保照護連續性與品質的專業人員。護理師是擔任此角色的常見專業之一。
- 出院準備服務 (Discharge Planning) — 一種有系統的過程，在病人住院期間就開始評估其出院後的需求，並提前安排所需的醫療、護理、復健、社會及居家照護等資源，以確保病人能順利從醫院過渡到下一階段的照護場所，預防再入院。
- 藥物整合 (Medication Reconciliation) — 一個正式的過程，旨在確保病人轉換照護場所（如入院、轉院、出院）時，其所有用藥清單（包括劑量、途徑、頻率）都經過醫療人員的仔細核對與確認，以避免用藥疏失、重複用藥或藥物交互作用。
- 跨專業團隊合作 (Interdisciplinary Collaboration) — 由來自不同醫療專業（如醫師、護理師、藥師、物理治療師、社工等）的人員組成團隊，共同為病人制定並執行整合性的照護計畫。團隊成員彼此溝通、分享決策，以達成共同的病人照護目標。
- 長期照護2.0 (Long-Term Care 2.0) — 台灣自2017年推動的長期照護政策，旨在建立以社區為基礎的整合式照護體系。提供包括「照顧服務」、「交通接送」、「輔具服務」、「居家護理」、「喘息服務」等多元服務項目，支持失能者及家庭照顧者。
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