복강경 TAPP 수술(경복강 접근법)의 첫 단계로, 복막을 절개하기 전에 반드시 확인해야 하는 3가지 복막 주름(peritoneal folds)의 기준점(랜드마크)이 아닌 것은?

TAPP 수술 시 복막 절개의 랜드마크는 배꼽에서 치골로 이어지는 3쌍의 인대 주름입니다: Median(요막관), Medial(제대 동맥), Lateral(하복벽 혈관). 간 원형 인대(Ligamentum teres)는 간镰상 인대(falciform ligament) 하연에 있으며, 서혜부 탈장 수술의 직접적인 랜드마크가 아닙니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 TAPP (Transabdominal Preperitoneal) 수술의 해부학적 랜드마크에 대한 이해를 묻는 문제입니다. TAPP 수술은 복강경 서혜부 탈장 수술의 한 방법으로, 복강 내로 접근하여 복막을 절개한 뒤, 탈장 부위를 뒤에서(후복막강) 수리합니다. 이때 복막 절개를 안전하고 정확하게 하기 위해 반드시 확인해야 하는 세 가지 주요 구조가 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제는 "복막을 절개하기 전에 반드시 확인해야 하는 3가지 복막 주름의 기준점"을 묻고, 그 중 해당되지 않는 것을 고르라고 합니다. TAPP 수술에서 복막 절개의 핵심 랜드마크는 배꼽(제대)에서 치골까지 이어지는 세 쌍의 주름입니다. 이들은 태생기 구조물이 퇴화되어 형성된 인대로, 복막을 통해 명확하게 관찰됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 4번, Ligamentum teres (간 원형 인대)입니다. 핵심! TAPP 수술 시 복막 절개의 표준 랜드마크는 Median umbilical ligament (정중 제대 인대), Medial umbilical ligament (내측 제대 인대), Lateral umbilical ligament (외측 제대 인대)입니다. 이 세 구조는 서혜부 내환(Internal inguinal ring)과 탈장 주머니의 위치를 파악하는 데 필수적입니다. 반면, 간 원형 인대(Ligamentum teres)는 태생기의 제대정맥(Umbilical vein)이 퇴화된 구조로, 간낫인대(Falciform ligament)의 하연을 따라 간까지 이어집니다. 이 구조는 복부 상부에 위치하며, 서혜부 탈장 수술의 직접적인 해부학적 기준점이 아닙니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① Median umbilical ligament: 태생기 요막관(Urachus)의 잔여물로, 배꼽에서 방광 정점까지 이어집니다. TAPP 수술 시 복부 중앙선의 중요한 기준점입니다.
② Medial umbilical ligament: 태생기 제대동맥(Umbilical arteries)의 잔여물로, 내측 탈장(직접 탈장)과의 관계를 이해하는 데 중요합니다.
③ Lateral umbilical ligament: 하복벽 동맥(Inferior epigastric vessels)이 주행하는 주름으로, 외측 탈장(간접 탈장)과 직접 탈장을 구분하는 핵심 기준선(Hesselbach's triangle의 외측 경계)입니다.
⑤ Cooper's ligament: 치골상가지(Pectineal ligament)로, 탈장 수리 시 그물(Mesh)을 고정하는 중요한 구조입니다. 복막 절개 *전*에 확인해야 하는 '복막 주름'은 아니지만, 수리 단계에서 매우 중요한 랜드마크이므로 매력적인 오답입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성이 우측 서혜부 종괴로 내원. 진찰 소견상 복압을 높였을 때 팽창하는 복압성 종괴로, 간접 탈장이 의심됩니다. 복강경 TAPP 수술을 계획합니다.

수술적 접근 (Surgical Approach):
1. 포트(Port) 배치: 배꼽에 카메라 포트, 좌우 하복부에 작업 포트를 삽입합니다.
2. 복강 내 탐색 및 랜드마크 확인: 복강 내로 카메라를 삽입한 후, 첫 번째로 할 일은 서혜부 후벽을 관찰하며 세 가지 복막 주름을 확인하는 것입니다. Median -> Medial -> Lateral 순으로 확인하며, Lateral umbilical ligament(하복벽 혈관)의 위치를 정확히 파악해야 합니다.
3. 복막 절개: 하복벽 혈관(Lateral umbilical ligament)의 외측에서 내측으로, 정중 제대 인대(Median umbilical ligament)까지 가로로 복막을 절개합니다. 이 절개선이 서혜부 후공간(Preperitoneal space)으로의 안전한 입구를 제공합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 복막 절개 시 하복벽 동맥(Inferior epigastric artery)이 주행하는 Lateral umbilical ligament를 손상시키지 않도록 각별히 주의해야 합니다. 출혈이 발생하면 시야 확보가 어려워집니다.
- 방광은 Medial umbilical ligament의 내측에 위치하므로, 과도한 내측 절개는 방광 손상의 위험이 있습니다.