탈장

(1) 초상돌기가 열려 있는가

고환이 내려갈 때 복벽 일부가 함께 내려가 만든 통로를 초상돌기라 한다.

이것이 나중에 고환을 싸는 초막이 되고 내려온 주머니는 막힌다.

막히지 않고 남은 것이 열린 초상돌기이며 여기로 장기가 빠지면 간접 서혜부탈장이다.

같은 주머니에 물이 차면 음낭수종이 된다.

서혜관의 내용물은 남자에서 정삭과 고환혈관, 음부대퇴신경의 음부가지이고 여자에서는 자궁원인대와 음부가지다.

(2) 아래배벽혈관이 기준선이다

간접탈장과 직접탈장을 가르는 해부학적 표지는 아래배벽혈관이다.

간접탈장은 아래배벽혈관의 바깥쪽에서 깊은 서혜륜을 통해 나온다.

직접탈장은 아래배벽혈관의 안쪽에서 헤셀바흐삼각을 뚫고 나온다.

헤셀바흐삼각의 경계는 위바깥쪽이 아래배벽혈관, 안쪽이 배곧은근집, 아래쪽이 서혜인대다.

대퇴탈장은 서혜인대 아래의 대퇴관으로 빠지며 위는 엉덩두덩관, 아래는 쿠퍼인대, 바깥은 대퇴정맥, 안쪽은 갈고리인대가 경계다.

(1) 어느 것이 가장 흔한가

탈장은 남자에게, 오른쪽에 더 많다.

서혜부탈장이 75퍼센트로 가장 많고 그중 간접이 50퍼센트, 직접이 25퍼센트다.

절개탈장이 15~20퍼센트, 배꼽탈장과 상복부탈장이 10퍼센트, 대퇴탈장이 5퍼센트다.

대퇴탈장은 84퍼센트가 여자에게 생기고 임신 중에 더 흔하다.

그러나 여자에서도 가장 흔한 탈장은 여전히 간접 서혜부탈장이다.

이 두 문장이 함께 나오면 오답을 만들기 쉬우니 나누어 외운다.

(2) 간접과 직접을 나란히 놓는다

간접은 재발이 적은 대신 교액이 많고, 직접은 재발이 잦은 대신 교액이 적다는 대비가 핵심이다.

소아의 서혜부탈장은 대부분 간접이며 75퍼센트가 오른쪽에 생기고 감돈 위험이 크다.

대퇴탈장은 감돈과 교액 위험이 30~40퍼센트로 가장 높다.

(1) 서서 진찰한다

서혜부의 덩이와 당기는 느낌이 주된 증상이다.

심하게 아파하거나 아이가 울면서 보채면 감돈이나 교액을 의심한다.

진찰은 환자를 세운 상태에서 하며 기침하거나 숨을 깊이 들이마실 때 서혜부가 불룩해지는지 본다.

얕은 서혜륜 안으로 집게손가락을 넣고 만져 본다.

부푸는 곳이 바깥에서 안쪽으로 움직이면 간접탈장이다.

깊은 곳에서 얕은 쪽으로 밀려나오면 직접탈장이다.

서혜인대 아래에서 만져지면 대퇴탈장이다.

엄지검사는 얕은 서혜륜 부위를 엄지로 누르고 기침시키는 것으로 직접탈장에서만 안쪽에 덩이가 돌출한다.

초음파는 민감도와 특이도가 모두 높다.

(2) 음낭수종과 가른다

서혜부탈장과 음낭수종은 둘 다 남아에서 오른쪽에 잘 생긴다.

투과조명검사에서 빛이 잘 통과하면 음낭수종이다.

신생아의 선천 서혜부탈장은 감돈되면 교액으로 진행해 외과적 응급이 된다.

반면 음낭수종은 저절로 낫는 경우가 많아 만 1세까지 수술을 미룰 수 있다.

(1) 두 상태를 반드시 가른다

감돈탈장은 탈장이 끼어 압통과 구토가 생기지만 장은 아직 살아 있다.

교액된 것이 아니므로 도수정복을 먼저 시도하고 2~3일 뒤 부종이 가라앉으면 교정수술을 한다.

응급으로 수술하면 재발률과 합병증이 높아지기 때문이다.

교액탈장은 끼인 장이 괴사하고 있는 상태로 훨씬 심각하다.

발열, 빈맥, 압통과 반동압통, 피부색 변화가 나타난다.

복막자극징후나 패혈증이 있으면 즉각 개복수술을 한다.

교액탈장에서 도수정복은 금기다.

괴사한 장을 복강 안으로 밀어 넣는 셈이 되기 때문이다.

수술 중 장의 생존력이 의심스러우면 따뜻하고 젖은 수건으로 15~20분 감싼 뒤 연동운동과 동맥박동이 돌아오는지 본다.

여전히 의심스럽거나 괴저가 확실하면 장절제를 한다.

(2) 수술 시기

소아의 선천 서혜부탈장은 생후 수개월 안에 감돈 위험이 높으므로 진단 직후 가능한 한 조기에 수술한다.

응급수술이 아니라 계획수술이며 수술 전에 도수정복을 시도해 본다.

미숙아에서 발견되면 신생아중환자실에서 퇴원할 때까지 관찰한 뒤 없어지지 않으면 그때 수술한다.

(1) 교정의 원칙과 신경

수술의 기본 원칙은 탈장낭을 높이 결찰하고, 약해진 서혜관 뒤벽을 보강하며, 층을 긴장 없이 맞대는 것이다.

리히텐슈타인 무긴장 교정술은 폴리프로필렌 그물로 뒤벽을 덮어 긴장을 없앤다.

수술 중 다칠 수 있는 신경은 세 가지다.

엉덩아랫배신경은 두덩뼈 위쪽 감각을 맡는다.

엉덩서혜신경은 음경 뿌리와 인접한 음낭 일부의 감각을 맡는다.

음부대퇴신경의 음부가지는 고환올림근의 운동을, 감각가지는 음낭과 음경 주위 감각을 맡는다.

(2) 배꼽탈장

영유아의 배꼽탈장은 대부분 선천성이며 울 때 배꼽으로 덩이가 튀어나오고 대개 통증이 없다.

보통 2세 이내에 저절로 닫히고 4~6세까지 80퍼센트가 닫힌다.

그래서 5세까지 경과관찰하고 그 뒤에도 남으면 수술한다.

성인의 배꼽탈장은 여자에게 흔하고 대부분 후천성이다.

임신, 비만, 복수, 만성 복부팽만처럼 복압이 오르는 상황에서 생긴다.

발살바 조작 때 배꼽으로 덩이가 나오며 교액이나 파열 같은 심한 합병증은 흔하지 않다.

(1) 위치로 이름이 붙는다

절개탈장은 이전 수술 절개선을 따라 생기며 서혜부탈장 다음으로 흔하다.

상복부탈장은 백색선을 따라 배꼽 위쪽에 생긴다.

반월탈장은 배곧은근집의 가쪽 경계를 따라 생겨 겉으로 잘 드러나지 않는다.

폐쇄탈장은 폐쇄구멍으로 빠지며 마른 노년 여성에게 생기고 무릎 안쪽 통증으로 나타난다.

허리탈장은 허리의 삼각을 통해 생긴다.

(2) 탈장낭 안에 무엇이 들었는가

리히터탈장은 장벽의 일부만 끼인 것으로 완전폐색 없이 괴사가 진행해 놓치기 쉽다.

리틀탈장은 탈장낭 안에 메켈게실이 들어 있는 것이다.

활주탈장은 대장이나 방광 같은 장기가 탈장낭 벽의 일부를 이루는 것이다.

활주탈장에서는 탈장낭을 함부로 절제하면 장기를 다치므로 주의한다.

(1) 조치를 고르는 문제

서혜부 덩이가 아프고 구토가 있는데 복막자극징후가 없으면 도수정복이 먼저다.

여기에 발열과 반동압통, 피부색 변화가 더해지면 즉시 수술로 답이 바뀐다.

이 두 문항은 발문이 거의 같고 한두 줄로 갈리므로 징후를 끝까지 읽어야 한다.

신생아의 음낭 덩이에서 빛이 통과하면 경과관찰, 통과하지 않고 아파하면 수술이다.

(2) 종류를 고르는 문제

수술 소견에서 탈장낭이 아래배벽혈관의 바깥에 있었다면 간접탈장이다.

노인 남자에게 양쪽으로 생긴 작은 탈장이면 직접탈장 쪽이다.

여자에서 서혜인대 아래로 만져지고 교액이 잘 생기면 대퇴탈장이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 외과각론 「탈장」 pp.85~101 (Sabiston 21판 pp.1092~1119)