72세 여성이 복부 정중 절개로 대장암 수술을 받았다. 수술 후 7일째 기침 시 창상에서 '터지는' 느낌과 … | 마이메르시 MyMerci
외과적 창상
문제
72세 여성이 복부 정중 절개로 대장암 수술을 받았다. 수술 후 7일째 기침 시 창상에서 '터지는' 느낌과 함께 장액성 분비물이 다량 배출되었다. 신체검진은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 합병증과 즉각적인 처치는?
신체검진: 복부 창상 중앙부 벌어짐(2cm), 장액성 분비물 다량, 피하 조직과 근막 사이 공간 촉지됨, 장관 돌출 없음, V/S 안정적, 복부 압통 경미
1창상 감염 / 항생제 투여
2창상 열개(dehiscence) / 즉시 복대 적용 및 수술실 준비✓ 정답
3장 누공 / 금식 및 TPN
4복부 구획 증후군 / 즉시 감압
5혈종 / 배액
해설
창상 열개(wound dehiscence)는 복부 수술 후 0.5-3% 발생한다. 유형: (1) 근막 열개(fascial dehiscence) - 가장 심각, 장 탈출(evisceration) 위험, (2) 피부 열개만 - 덜 심각. 시기: 수술 후 4-14일(평균 7일), fascia 강도가 최저점일 때. 위험 인자: (1) 환자 - 고령, 비만, 당뇨병, 스테로이드, 영양 불량, 복수, COPD(기침), (2) 수술 - 응급 수술, 창상 감염, 복강 내 압력 상승, 부적절한 봉합(장력 과다, 조직 허혈). 징후: 'salmon-colored' 장액성 분비물 다량 배출(herald sign, 열개 24-48시간 전), 창상 벌어짐. 이 환자는 기침 후 발생한 전형적 근막 열개이다. 처치: (1) 즉시 복대(binder) 적용 - 장 탈출 예방, (2) 환자를 반좌위(semi-Fowler)로, (3) 금식, (4) 수술실 준비 - retention suture로 재봉합(장력 분산), (5) 완전 탈장(evisceration) 시 멸균 생리식염수 거즈로 덮고 응급 수술. 사망률 10-30%로 심각한 합병증이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 복부 대장암 수술 후 7일째 기침을 유발 인자로 하여, 창상에서 '터지는' 느낌과 함께 다량의 장액성 분비물이 배출되었습니다. 신체검진에서 창상 중앙부 벌어짐과 Pathognomonic!"피하 조직과 근막 사이 공간 촉지" 소견이 확인됩니다. 이는 피하 조직만 열개된 것이 아니라, 근막층(fascia)이 열개되어 피하 공간이 복강과 연결되었음을 의미하는 매우 특징적인 소견입니다. 따라서 가장 가능성 높은 진단은 창상 열개(Wound Dehiscence), 특히 근막 열개(Fascial Dehiscence)입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 창상 열개는 수술 후 4-14일(평균 7일)에 발생하며, 이 시기는 봉합된 근막의 강도가 가장 약해지는 시점입니다. 기침은 복강 내 압력을 급격히 상승시켜 열개의 직접적인 유발 인자가 됩니다. 다량의 장액성 분비물은 Herald Sign(전조 징후)으로, 근막 열개가 완전히 발생하기 24-48시간 전에 나타날 수 있습니다. 즉각적인 처치의 목표는 장 탈출(Evisceration)이라는 치명적 합병증을 예방하는 것입니다. 따라서 복대(Binder) 적용으로 복벽을 지지하고, 환자를 반좌위로 눕힌 후, 즉시 수술실 준비를 통한 재봉합 수술이 표준 치료입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 여성, 복부 정중 절개 대장암 수술 후 POD#7. 기침 후 창상에서 '터지는' 느낌과 다량 장액성 분비물 발생. 검진: 창상 중앙 2cm 벌어짐, 피하/근막 사이 공간 촉지, 장관 돌출 없음, V/S 안정.
진단적 접근: 이 경우 진단은 임상적으로 내려집니다. 추가 영상 검사(예: CT)는 수술 전 계획을 세우는 데 도움을 줄 수 있지만, 처치의 우선순위를 지연시켜서는 안 됩니다. 가장 먼저 할 일은 환자의 상태를 안정시키고 장 탈출을 예방하는 것입니다.
치료 계획:
1. 즉각적인 처치: 멸균 생리식염수 거즈로 창상을 덮고, 복대(Abdominal Binder)를 적용하여 복벽을 지지한다. 환자를 반좌위(Semi-Fowler's position)로 눕혀 복부 장력을 줄인다.
2. 수술적 치료: 수술실로 이동하여 재봉합(Re-suturing)을 시행한다. 이때 장력이 높으므로 지지 봉합(Retention Suture, e.g., Smead-Jones suture)을 사용하여 장력을 분산시킨다.
3. 장 탈출(Evisceration) 발생 시: 멸균 생리식염수로 적신 거즈로 장관을 덮고, 절대 되밀어 넣지 않으며, 즉시 응급 수술을 진행한다.
주의사항: 이 환자는 고령이며 기침(COPD 가능성 시사)이라는 위험 인자를 가지고 있습니다. 수술 후 기침 조절(진해제, 통증 조절)과 영양 상태 개선이 재발 방지에 중요합니다.
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