58세 남성이 갑상선 전절제술을 받던 중 수술 직후 음성 변화와 함께 숨을 들이쉴 때 stridor가 발생했다. 수술 중 Berry ligament 주변 박리 시 신경 손상이 의심된다. 후두경 검사는 아래와 같다. 손상된 신경의 주행 경로로 가장 적절한 것은?
후두경 검사: 양측 성대가 정중선에 고정되어 있으며, 외전 불가능
1갑상선 하동맥 후방을 주행하여 윤상갑상근 후면으로 진입
2갑상선 상동맥과 함께 주행하여 윤상갑상막을 관통
3기관-식도 groove를 따라 주행하여 하인두수축근 심부로 진입
4경동맥초 내측을 주행하여 후두개곡을 통해 진입
5쇄골하동맥 분지 후 대동맥궁을 감아 상행✓ 정답
해설
양측 성대 내전 고정과 stridor는 양측 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve) 손상을 시사한다. 좌측 반회후두신경은 대동맥궁을 감아 돌아 상행하며, Berry ligament 부근에서 손상받기 쉽다. 갑상선 하동맥과의 관계는 가변적이나, 기관-식도 groove 주행이 특징적이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 갑상선 수술 후 발생한 급성 음성 변화와 흡기성 stridor를 보입니다. 후두경 검사에서 양측 성대가 정중선에 고정되어 외전이 불가능한 소견은 Pathognomonic! 양측 반회후두신경(Recurrent Laryngeal Nerve, RLN) 손상을 확진합니다. RLN은 주로 후두개근을 제외한 모든 후두 내재근을 지배하며, 특히 윤상갑상근(Cricothyroid muscle)을 제외한 모든 성대 근육(내전, 외전)을 조절합니다. 양측 손상 시 양측 성대가 내전된 중간 위치에 고정되어 기도 폐쇄와 stridor가 발생하는 응급 상황입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 문제에서 손상 부위는 Berry 인대 주변입니다. 이는 갑상선 후면, 기관-식도 홈(groove)에 위치한 RLN이 갑상선과 밀접하게 접촉하는 지점으로, 수술 중 손상의 고위험 지역입니다. 감별 포인트! 좌측과 우측 RLN의 주행 경로는 다릅니다. 좌측 RLN은 미주신경에서 갈라져 나와 대동맥궁(Aortic arch) 아래에서 반회하여 상행하는 독특한 경로를 따릅니다. 이는 정답인 ⑤번 "쇄골하동맥 분지 후 대동맥궁을 감아 상행"에 정확히 부합합니다. 반면, 우측 RLN은 우측 쇄골하동맥에서 반회합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 58세 남성, 갑상선 전절제술 직후. 주소: 갑작스러운 목소리 변화 및 호흡곤란. 진단적 접근: 1) 응급 후두경 검사가 가장 먼저 시행되어 성대 움직임을 평가하고 기도 폐쇄 정도를 확인합니다. 2) 필요 시 CT나 초음파로 혈종 등 다른 원인을 배제할 수 있습니다. 치료 계획: 양측 RLN 손상은 기도 폐쇄의 응급 상황입니다. 즉시 기도 확보가 최우선입니다. 기관절개술(Tracheostomy)이 표준 치료입니다. 성대 기능 회복을 기대하며 경과 관찰하거나, 후일 성대 외전 수술을 고려할 수 있습니다. 주의사항: 이 상태에서 삽관 시행은 매우 위험할 수 있으며, 숙련된 의사가 응급 기관절개술 키트를 준비한 상태에서 진행해야 합니다.