새 항경련제 시작 2주 뒤 체표면적 35%의 표피박리와 다발 점막 미란이 발생했다. 혈압이 떨어지고 안구 통증이 있다. 가장 적절한 초기 관리 묶음은?
1원인약을 유지하면서 예방적 항생제만 장기간 투여한다
2피부 생검 결과가 나올 때까지 수액과 통증 치료를 미룬다
3외래에서 국소 steroid만 처방하고 다음 주 재평가한다
4괴사 표피를 모두 강제로 제거한 뒤 일반병실에서 관찰한다
5원인약을 중단하고 화상·중환자 치료와 조기 안과평가를 시행한다✓ 정답
해설
광범위 표피박리와 점막침범은 TEN에 해당한다. 의심 원인약을 즉시 중단하고 중환자 또는 화상 전문환경에서 체액·전해질, 체온, 통증, 영양, 감염과 장기기능을 관리한다. 안구 후유증은 빠르게 진행할 수 있어 초기부터 안과가 매일 평가한다. 예방적 전신 항생제나 무리한 피부 제거는 routine으로 시행하지 않는다.
핵심 해설 화상센터 전원의 이유만 묻던 문항을 사망과 시력손상을 줄이는 초기 관리 묶음으로 바꿉니다.
정답 근거 DermNet SJS/TEN 전문자료는 조기 원인약 중단, 중환자·화상병동 입원, 지지치료와 매일 안과평가를 핵심으로 제시합니다.
선택지 분석 1. 원인약 지속은 사망 위험을 높이고 예방적 항생제는 routine이 아닙니다. 2. 확진 절차 중에도 소생과 통증·체온 관리를 지연하지 않습니다. 3. 광범위 TEN과 저혈압은 외래 국소치료 대상이 아닙니다. 4. 표피를 일률적으로 제거하지 않고 비접착성 상처관리를 사용합니다. 5. 원인약 중단, 전문 지지치료와 조기 안과평가를 병행합니다.
근거 자료
1DermNet: Stevens-Johnson Syndrome and TEN
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 여성이 항경련제 복용 후 발열과 함께 전신에 발진이 생기고, 피부가 시트처럼 벗겨지기 시작했습니다. 검사상 피부 박리 면적이 체표면적의 40%에 달합니다.
진단적 접근: 임상 소견(광범위 박리, 니콜스키 징후)으로 TEN을 의심합니다. 약물 유발 인자를 확인하고, SCORTEN 점수(연령, 박리 면적, 동반 질환 등)를 계산하여 예후를 평가합니다.
치료 계획: 1) 유발 약물 즉시 중단. 2) 화상 센터로의 조기 전원. 3) 화상 치료 원칙에 준한 집중적 지지 요법(수액 공급, 무균 관리). 4) IVIG(정맥용 면역글로불린) 또는 Cyclosporine과 같은 면역조절 치료 고려.
주의사항: TEN 환자에게 감별 포인트! 스테로이드(Systemic Corticosteroids) 사용은 논란이 많으며, 패혈증 위험을 증가시킬 수 있어 신중해야 합니다.
독성 표피 괴사용해(Toxic Epidermal Necrolysis, TEN) — 심각한 약물 부작용으로, 전신 피부와 점막의 광범위한 표피 박리(체표면적 30% 이상)를 특징으로 하는 생명을 위협하는 질환. 스티븐스-존슨 증후군(SJS)과는 박리 범위로 구분한다.
니콘스키 징후(Nikolsky's Sign) — TEN, 천포창(Pemphigus) 등에서 나타나는 진단적 징후. 정상적으로 보이는 피부를 가볍게 문지르거나 당겼을 때 표피가 쉽게 벗겨지는 현상.
SCORTEN 점수(SCORTEN Score) — TEN 및 SJS 환자의 예후를 예측하기 위한 중증도 평가 도구. 연령, 동반 암 여부, 심박수, 초기 박리 면적, 혈중 요소질소(BUN), 혈당, 중탄산염(HCO3-) 수치를 기반으로 점수를 매겨 사망률을 예측한다.
IVIG(Intravenous Immunoglobulin) — 정맥용 면역글로불린. TEN 치료에서 면역 매개 반응을 억제하기 위해 사용되는 치료 옵션 중 하나이다. 그 효과는 아직 논란이 있으며, 초기 투여가 중요할 수 있다.
지지 요법(Supportive Care) — TEN 치료의 핵심. 화상 치료 원칙을 적용한 수액 및 전해질 교정, 무균 드레싱과 감염 예방, 통증 조절, 영양 지원, 체온 유지 등을 포함한다. 유발 약물 중단과 함께 생존율 향상에 가장 중요하다.