68세 여성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 2주 전부터 다뇨와 다음이 있었다. 요양원에서 지내며 최근 폐렴 치료받았다. V/S: BP 85/50 mmHg, HR 115회/분, RR 22회/분, BT 37.8°C. 의식 혼미, 심한 탈수 소견. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

극심한 고혈당(>600 mg/dL), 고삼투압(>320 mOsm/kg), 케톤 음성, 정상 pH는 고삼투압 고혈당 상태(HHS)의 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고삼투압 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)의 전형적인 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 노인 환자에서 의식 저하, 심한 탈수 소견, 극심한 고혈당(985 mg/dL), 높은 혈장 삼투압(365 mOsm/kg), 소변 케톤 음성, 정상에 가까운 산-염기 상태(pH 7.38)가 모두 HHS를 지지합니다. 감염(폐렴)이 흔한 유발 인자입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! HHS는 주로 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린의 절대적 부족보다는 상대적 부족과 심한 탈수가 주 기전입니다. 인슐린이 아주 적게 남아 있어 지방 분해와 케톤 생성은 억제되지만(케톤 음성), 간에서의 당생성은 충분히 억제하지 못해 극도의 고혈당을 유발합니다. 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨가 심해져 심한 탈수와 전해질 불균형, 고삼투압성 의식 저하를 초래합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 당뇨병성 케톤산증(DKA)은 주로 제1형 당뇨병에서 발생하며, 인슐린의 절대적 부족으로 인해 케톤체가 대량 생성되어 대사성 산증(pH < 7.3)과 케톤뇨/케톤혈증이 동반됩니다. 이 환자는 케톤 음성이고 pH가 정상이므로 DKA는 아닙니다.
③ 유산산증(Lactic Acidosis)은 혈중 유산 농도 상승으로 인한 심한 대사성 산증이 특징이며, 이 환자의 정상 pH와는 맞지 않습니다.
④ 패혈성 쇼크는 가능한 합병증이지만, 극도의 고혈당과 고삼투압을 설명하는 1차 진단은 아닙니다.
⑤ 뇌졸중은 의식 저하의 원인이 될 수 있지만, 검사 결과에서 명백한 고혈당 응급 상황이 확인되었으므로, 이에 대한 치료가 최우선입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 여성, 의식 저하로 내원. 과거력: 요양원 거주, 최근 폐렴 치료 중. 활력 징후: 저혈압, 빈맥, 미열. 심한 탈수 소견.

진단적 접근: 1) 활력 징후 모니터링, 2) 즉각적인 혈당, 전해질, 신기능, 동맥혈 가스 분석, 3) 혈장 삼투압 계산(공식: 2 x [Na+] + [Glucose]/18 + BUN/2.8).

치료 계획: HHS 치료의 1순위는 대량 수액 요법(Aggressive hydration)으로 혈역학적 안정화와 고삼투압 교정입니다. 초기에는 등장성 생리식염수(Normal saline)를 빠르게 투여합니다. 인슐린은 수액 요법 시작 후에 서서히 투여하며, 혈당 강하 속도를 50-70 mg/dL/hr로 유지해 뇌부종을 예방합니다. 전해질(특히 칼륨)을 철저히 보충해야 합니다.

주의사항: 혈당을 너무 빠르게 낮추거나, 혈청 나트륨 농도를 모니터링하지 않고 수액을 투여하면 치명적인 뇌부종이나 중추성 탈수초화를 유발할 수 있습니다.