30세 남자가 심한 체중 감소, 다음, 다뇨로 내원했다. V/S BP 120/80 mmHg, HR 100회/분, RR 30회/분. 숨쉴 때 아세톤 냄새가 난다. 핵심 검사 결과: 혈당 450 mg/dL, pH 7.15, 혈청 HCO3- 10 mEq/L, 소변 케톤 (+++). 가장 적절한 초기 치료는?
1정맥 생리 식염수 및 인슐린 정맥 주사✓ 정답
2경구 인슐린 투여
3경구 혈당 강하제 투여
4중탄산염(Bicarbonate) 정맥 주사 단독
55% 포도당 용액 정맥 주사
해설
고혈당, 대사성 산증, 케톤뇨증을 동반한 당뇨병성 케톤산증(DKA) 환자는 정맥 수액 공급 및 인슐린 정맥 주사가 가장 적절한 초기 치료이다.
Case Analysis
30세 남성의 주호소는 심한 체중 감소, 다음, 다뇨입니다. V/S에서 빈호흡(RR 30회/분)과 빈맥(HR 100회/분)이 관찰되며, 호기 시 아세톤 냄새가 납니다. 핵심 검사 결과는 혈당 450 mg/dL, pH 7.15, 혈청 HCO3- 10 mEq/L, 소변 케톤 (+++)입니다. 이는 당뇨병의 급성 합병증인 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)의 전형적인 소견입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine의 진단 기준은 혈당 >250 mg/dL, 동맥혈 pH <7.3, 혈청 HCO3- <18 mEq/L, 그리고 케톤혈증/케톤뇨증입니다. 본 증례는 모든 기준을 초과하여 충족시킵니다. 빈호흡(Kussmaul 호흡)은 심한 대사성 산증에 대한 보상 기전입니다.
Management
DKA의 초기 치료는 정맥 수액 공급과 정맥 내 인슐린 주입입니다. 먼저 1-2L의 정맥 생리 식염수를 1-2시간 내에 빠르게 투여하여 혈관량을 보충합니다. 이후 인슐린은 정규 인슐린(Regular insulin)의 정맥 지속 주입으로 시작하며, 로딩 도즈(0.1 unit/kg) 후 0.1 unit/kg/hr의 속도로 유지합니다. 혈당이 250 mg/dL 근처로 떨어지면 포도당이 포함된 수액(예: 5% Dextrose in 0.45% saline)으로 전환하여 저혈당과 뇌부종을 예방합니다. 칼륨 수치는 인슐린 투여 시작 후 급격히 떨어질 수 있으므로, 혈청 K+가 5.2 mEq/L 미만이면 수액에 KCl을 추가하여 조기 보충을 시작합니다.
Critical Warning중탄산염(Bicarbonate) 주사는 일반적으로 금기입니다. pH가 6.9 미만과 같은 극도의 산증이 아니면 사용하지 않으며, 오히려 저칼륨혈, 파라독스 뇌척수액 산증, 조직 산소 공급 장애를 유발할 수 있습니다. 또한, 초기에 5% 포도당 용액을 단독으로 투여하는 것은 치명적입니다. 인슐린 없이 포도당을 주입하면 고혈당과 삼투압을 더욱 악화시킵니다.
당뇨병성 케톤산증 — 인슐린의 절대적 또는 심한 상대적 부족으로 인해 발생하는 당뇨병의 생명을 위협하는 급성 합병증입니다. 특징은 고혈당, 대사성 산증, 케톤혈증/케톤뇨증입니다.
Kussmaul 호흡 — 심한 대사성 산증(예: DKA)에서 나타나는 깊고 빠른 호흡 패턴입니다. 체내 과잉 산을 호기로 배출하기 위한 보상 기전입니다.
정규 인슐린 — Regular insulin은 작용 시작이 비교적 빠른 단기 작용 인슐린입니다. DKA 치료 시 정맥 지속 주입으로 사용되어 혈당을 안정적으로 낮추고 케톤 생성을 억제합니다.
중탄산염 — Bicarbonate는 산증을 교정하는 약제입니다. 그러나 DKA에서는 사용이 매우 제한적이며, 오남용 시 저칼륨혈, 파라독스 뇌척수액 산증 등의 위험을 초래합니다.
케톤뇨증 — 소변에 케톤체(아세톤, 아세토아세트산, 베타-하이드록시뷰티르산)가 배출되는 상태입니다. 인슐린 부족 시 지방 분해가 촉진되어 케톤체가 과생성되며, DKA의 주요 진단 기준 중 하나입니다.