60세 당뇨병 환자가 발에 상처를 입은 후 3일째, 고혈당(500 mg/dL)과 의식 혼미를 주소로 내원했다. V/S BP 90/60 mmHg, HR 120회/분. 핵심 검사 결과: 혈당 650 mg/dL, pH 7.35, 혈청 삼투압 350 mOsm/kg H2O, 케톤 음성. 가장 의심되는 진단은?
1당뇨병성 케톤산증(DKA)
2고삼투압성 고혈당 상태(HHS)✓ 정답
3저혈당 쇼크
4젖산 산증
5패혈성 쇼크
해설
고혈당(>600 mg/dL), 심한 고삼투압(>320 mOsm/kg H2O), 의식 변화가 있으나 케톤산증이 심하지 않은 경우 고삼투압성 고혈당 상태(HHS)로 진단한다.
Case Analysis
60세 당뇨병 환자에서 발 상처(감염 유발 요인) 이후 급성으로 발생한 심한 고혈당(650 mg/dL)과 의식 혼미가 핵심입니다. 활력 징후는 저혈압과 빈맥으로 탈수와 쇼크를 시사합니다. 핵심 검사상 혈청 삼투압이 350 mOsm/kg H2O로 현저히 증가했으며(정상 285-295), pH는 7.35로 정상 범위에 가깝고 케톤이 음성입니다. 이는 케톤 생성이 미미한 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)의 전형적인 소견입니다. HHS는 주로 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린의 항지방분해 작용은 어느 정도 유지되어 케톤체 생성이 억제된 상태에서, 심한 탈수와 극도의 고혈당, 고삼투압이 발생하는 증후군입니다. 교과서적 진단 기준은 혈당 >600 mg/dL, 혈청 삼투압 >320 mOsm/kg, 중증의 탈수, 의식 변화, 그리고 케톤산증이 없거나 경미한 것입니다.
Mnemonic
HHS를 암기하는 비법: "HHH" - Hyperglycemia(고혈당), Hyperosmolarity(고삼투압), H2O loss(물 손실). 그리고 "No DKA" - 케톤산증이 없음. DKA는 주로 젊은 제1형 당뇨병 환자에서 발생하는 반면, HHS는 고령의 제2형 당뇨병 환자에서 감염, 약물 중단 등이 유발 요인입니다.
Management
HHS의 치료는 집중적인 수액 공급, 인슐린 요법, 전해질 보충, 그리고 기저 원인(이 경우 발 감염) 치료가 핵심입니다.
1. 수액 요법: 급속한 수액 보충이 최우선입니다. 일반적으로 0.9% 생리식염수로 1-2시간 내에 1-2L를 투여한 후, 혈청 나트륨 농도에 따라 수액 종류를 조정합니다.
2. 인슐린 요법: 수액 보충 시작 후 혈당이 떨어지지 않으면 정주 인슐린을 시작합니다. DKA보다 인슐린 필요량이 적은 경우가 많습니다.
3. 전해질 보충: 특히 칼륨(K+)을 모니터링하며 보충합니다. 인슐린 투여와 수액 치료는 혈청 칼륨을 급격히 떨어뜨릴 수 있습니다.
4. 항생제: 발 상처로 인한 감염이 유발 요인이므로, 적절한 항생제를 조기에 시작합니다.
Critical Warning절대 금기: 혈당을 너무 빠르게 낮추는 것입니다. 목표는 혈당을 시간당 50-75 mg/dL 정도로 서서히 낮추는 것입니다. 급격한 혈당 강하는 뇌부종을 유발할 수 있습니다. 또한, 수액 보충 없이 먼저 인슐린을 투여하는 것은 치명적 실수입니다. 인슐린은 혈당을 낮추면서 혈관 내 삼투압을 급격히 떨어뜨려 체액을 조직 간질로 이동시켜, 이미 부족한 혈관 내 용적을 더욱 감소시켔 쇼크를 악화시킬 수 있습니다.
HHS — 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State)는 주로 제2형 당뇨병 환자에서 발생하는, 심한 고혈당, 고삼투압, 탈수를 특징으로 하는 당뇨병의 급성 합병증입니다. 케톤산증은 없거나 경미합니다.
혈청 삼투압 — 혈청 삼투압(Serum Osmolality)은 혈액 내 용질 농도의 지표입니다. HHS 진단에 필수적이며, 계산 공식은 2 x [Na+] + [Glucose]/18 + [BUN]/2.8 입니다. 320 mOsm/kg 이상이면 고삼투압 상태를 시사합니다.
케톤 — 케톤(Ketone)은 지방 분해의 부산물입니다. 혈중 또는 요중 케톤이 음성이라는 것은 인슐린의 항지방분해 작용이 상대적으로 유지되어 있어 DKA와 HHS를 구별하는 결정적 단서가 됩니다.
의식 혼미 — 의식 혼미(Altered Mental Status)는 HHS에서 흔한 증상으로, 심한 고삼투압이 뇌세포 탈수를 유발하여 발생합니다. 의식 변화의 정도는 삼투압 수치와 비례하는 경우가 많습니다.