심화 해설
Case Analysis
60세 당뇨병 환자에서 발 상처(감염 유발 요인) 이후 급성으로 발생한 심한 고혈당(650 mg/dL)과 의식 혼미가 핵심입니다. 활력 징후는 저혈압과 빈맥으로 탈수와 쇼크를 시사합니다. 핵심 검사상 혈청 삼투압이 350 mOsm/kg H2O로 현저히 증가했으며(정상 285-295), pH는 7.35로 정상 범위에 가깝고 케톤이 음성입니다. 이는 케톤 생성이 미미한 고삼투압성 고혈당 상태(Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS)의 전형적인 소견입니다. HHS는 주로 제2형 당뇨병 환자에서 인슐린의 항지방분해 작용은 어느 정도 유지되어 케톤체 생성이 억제된 상태에서, 심한 탈수와 극도의 고혈당, 고삼투압이 발생하는 증후군입니다. 교과서적 진단 기준은 혈당 >600 mg/dL, 혈청 삼투압 >320 mOsm/kg, 중증의 탈수, 의식 변화, 그리고 케톤산증이 없거나 경미한 것입니다.
Mnemonic
HHS를 암기하는 비법: "HHH" - Hyperglycemia(고혈당), Hyperosmolarity(고삼투압), H2O loss(물 손실). 그리고 "No DKA" - 케톤산증이 없음. DKA는 주로 젊은 제1형 당뇨병 환자에서 발생하는 반면, HHS는 고령의 제2형 당뇨병 환자에서 감염, 약물 중단 등이 유발 요인입니다.
임상 시나리오
Management
HHS의 치료는 집중적인 수액 공급, 인슐린 요법, 전해질 보충, 그리고 기저 원인(이 경우 발 감염) 치료가 핵심입니다.
1. 수액 요법: 급속한 수액 보충이 최우선입니다. 일반적으로 0.9% 생리식염수로 1-2시간 내에 1-2L를 투여한 후, 혈청 나트륨 농도에 따라 수액 종류를 조정합니다.
2. 인슐린 요법: 수액 보충 시작 후 혈당이 떨어지지 않으면 정주 인슐린을 시작합니다. DKA보다 인슐린 필요량이 적은 경우가 많습니다.
3. 전해질 보충: 특히 칼륨(K+)을 모니터링하며 보충합니다. 인슐린 투여와 수액 치료는 혈청 칼륨을 급격히 떨어뜨릴 수 있습니다.
4. 항생제: 발 상처로 인한 감염이 유발 요인이므로, 적절한 항생제를 조기에 시작합니다.
Critical Warning
절대 금기: 혈당을 너무 빠르게 낮추는 것입니다. 목표는 혈당을 시간당 50-75 mg/dL 정도로 서서히 낮추는 것입니다. 급격한 혈당 강하는 뇌부종을 유발할 수 있습니다. 또한, 수액 보충 없이 먼저 인슐린을 투여하는 것은 치명적 실수입니다. 인슐린은 혈당을 낮추면서 혈관 내 삼투압을 급격히 떨어뜨려 체액을 조직 간질로 이동시켜, 이미 부족한 혈관 내 용적을 더욱 감소시켔 쇼크를 악화시킬 수 있습니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.