19세 남성이 의식 저하로 응급실에 내원했다. 1주일 전부터 다뇨, 다음이 있었으며 오늘 오심, 구토 후 의식이 흐려졌다. 제1형 당뇨병 과거력 없다. V/S: BP 90/55 mmHg, HR 125회/분, RR 32회/분(Kussmaul 호흡), BT 36.8°C. 신체검진에서 피부 긴장도 감소와 입에서 과일 냄새가 난다. 검사 결과는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?

고혈당, 대사성 산증(낮은 pH, HCO3-), 케톤 양성, anion gap 증가, Kussmaul 호흡은 당뇨병성 케톤산증의 전형적 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 당뇨병성 케톤산증(Diabetic Ketoacidosis, DKA)의 전형적인 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 젊은 성인이 다뇨, 다음 후 오심/구토와 의식 저하로 내원했습니다. 활력 징후에서 저혈압, 빈맥, 쿠스마울 호흡(Kussmaul respiration)이 보입니다. 이는 심한 대사성 산증에 대한 보상 기전입니다. 검사 결과는 고혈당(585 mg/dL), 중증 대사성 산증(pH 7.15, HCO3- 8 mEq/L), 높은 음이온 간격(Anion Gap, 28), 혈청 케톤 양성, 그리고 탈수로 인한 전해질 이상(저나트륨혈, 고칼륨혈)을 보여줍니다. 이러한 소견들은 DKA의 진단 기준을 모두 충족시킵니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 제1형 당뇨병(Type 1 DM)이 가장 흔한 원인이지만, 이 환자처럼 과거력이 없어도 첫 발현으로 DKA가 나타날 수 있습니다. 인슐린 절대적 부족 상태에서 포도당 이용이 차단되고, 대신 지방 분해가 촉진되어 케톤체(아세토아세테이트, β-하이드록시뷰티레이트)가 과다 생성됩니다. 이 케톤체는 강산이므로 혈중에 축적되어 높은 음이온 간격 대사성 산증을 유발합니다. 호흡성 보상으로 쿠스마울 호흡이 나타나고, 고혈당에 의한 삼투성 이뇨로 심한 탈수와 전해질 소실이 동반됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 고삼투압 고혈당 상태(HHS)는 혈당이 훨씬 더 높고(>600 mg/dL), 케톤산증과 심한 산증은 드뭅니다. ③번 유산산증(Lactic acidosis)은 케톤체가 아닌 젖산이 증가하는 것이 특징이며, 저혈량성/패혈성 쇼크 등이 원인입니다. ④번 알코올성 케톤산증은 알코올 중독과 기아 상태에서 발생하며, 혈당은 정상이거나 약간 상승한 수준입니다. ⑤번 요독증(Uremia)은 신부전으로 인한 대사성 산증이지만, 케톤체는 음성이거나 약양성이며, BUN/Cr이 현저히 상승합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 19세 남성, 급성 발병 의식 저하. 전구 증상으로 다뇨/다음 1주일. 활력 징후: 저혈압, 빈맥, 빈호흡(쿠스마울). 검진: 피부 긴장도 감소(탈수), 과일 냄새(아세톤).

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 혈당 측정, 동맥혈 가스 분석(ABGA), 전해질, 케톤체(혈청/뇨), 신기능 검사. 2. 확진 검사: DKA는 임상적 및 검사실 소견으로 진단합니다. 혈청 β-하이드록시뷰티레이트 측정이 가장 민감한 케톤산증 지표입니다.

치료 계획 (Management Plan): DKA 치료의 3대 축은 대량 수액 요법(Aggressive hydration), 지속적 정주 인슐린(Continuous IV insulin infusion), 전해질 보정(Electrolyte repletion)입니다. 특히 칼륨은 인슐린 투여 시작 전 혈청 칼륨 수치를 확인하고, 3.3 mEq/L 미만이면 인슐린 투여를 보류하고 먼저 칼륨을 보충해야 합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 혈당이 200-250 mg/dL로 떨어져도 인슐린 주입을 중단하지 마세요! 케톤생성을 억제하기 위해 포도당과 함께 인슐린을 계속 투여합니다(예: 5% 덱스트로스 주입 시작). 또한, 너무 빠른 혈당 정상화는 뇌부종의 위험을 높입니다.