침습성 칸디다증 치료 시, Fluconazole에 내성을 보이는 C. glabrata가 확인되었을 때, 1차 치료제로 선택되는 항진균제 계열은?

Fluconazole 내성 칸디다 종(C. glabrata, C. krusei)에 대한 1차 치료제는 Echinocandins 계열(Caspofungin, Micafungin)이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 Fluconazole 내성 칸디다증의 치료 알고리즘을 묻는 핵심적인 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제 상황은 이미 침습성 칸디다증이 진단되었고, 균종 동정 결과 C. glabrata가 확인되었으며, 이 균주가 Fluconazole에 내성을 보인다는 점이 포인트입니다. C. glabrata는 자연적으로 Fluconazole에 대한 감수성이 낮은(close-susceptible) 균종으로 알려져 있어, 초기 치료부터 내성을 고려해야 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! IDSA(Infectious Diseases Society of America) 가이드라인에 따르면, Fluconazole 내성이 의심되거나 확인된 C. glabrata 또는 C. krusei에 의한 침습성 칸디다증의 1차 치료제는 Echinocandins 계열입니다. Echinocandins(Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin)은 세포벽 구성 성분인 1,3-β-D-glucan의 합성을 억제하는 기전으로 작용하며, Azoles 계열과는 다른 표적을 공격하기 때문에 교차 내성이 없습니다. 따라서 내성 문제를 우회할 수 있는 최적의 선택지입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ①번 Azoles: Fluconazole 자체가 Azoles 계열입니다. 내성이 확인된 상황에서 동일 계열 약제(예: Voriconazole)로 전환하는 것은 효과가 보장되지 않으며, 가이드라인에서 권장하지 않습니다. ②번 Polyenes: Amphotericin B는 강력한 항진균제이지만, 신독성 등 심각한 부작용으로 인해 Echinocandins에 비해 2차 치료제로 고려됩니다. ④번 Pyrimidines: Flucytosine은 단독 요법으로는 내성이 쉽게 생겨 주로 Amphotericin B와 병용 요법에 사용되며, 침습성 칸디다증의 1차 단독 요법이 아닙니다. ⑤번 Allylamines: Terbinafine 등이 이에 속하며, 주로 피부사상균 감염에 사용되고, 전신성 칸디다증 치료에는 사용되지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 확인: 균종 동정(C. glabrata) 및 항진균제 감수성 검사(Fluconazole 내성).
2. 1차 치료(Best next step): Echinocandins (Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin) 정맥 주사.
3. 대안: Echinocandins 사용이 불가능한 경우, Lipid formulation Amphotericin B를 고려할 수 있습니다.
4. 스텝다운 치료: 환자 상태가 호전되고 균혈증이 소실된 후, 감수성 검사에서 감수성이 확인된다면 Fluconazole이나 Voriconazole로 경구 약제로 전환할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 급성 췌장염 후 중환자실에 입원 중입니다. 중심정맥관을 유치한 지 1주일 후 발열과 혈압 강하가 발생했습니다. 혈액 배양 검사에서 Candida glabrata가 동정되었고, 항진균제 감수성 검사상 Fluconazole MIC가 ≥64 μg/mL로 확인되었습니다(내성 기준).

진단적 접근: 1. 혈액 배양 및 균종 동정. 2. 항진균제 감수성 검사. 3. 감염원 평가(중심정맥관 제거 고려).

치료 계획: Caspofungin 70mg 로딩 후 50mg/day 정맥 주사로 시작합니다. 중심정맥관은 가능한 한 조기에 제거해야 합니다. 치료 반응을 모니터링하며, 최소 2주간 치료 후 증상 호전 및 균혈증 소실을 확인합니다.

주의사항: Echinocandins는 대부분 간에서 대사되므로 중증 간기능 장애 환자에서는 용량 조정이 필요할 수 있습니다. Amphotericin B 사용 시에는 신독성과 전해질 이상(특히 저칼륨혈증)을 주의 깊게 모니터링해야 합니다.