65세 남성이 당뇨병과 말초혈관질환으로 치료 중 좌측 발 괴사와 악취를 주소로 내원하였다. 체온 38.5°C… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
65세 남성이 당뇨병과 말초혈관질환으로 치료 중 좌측 발 괴사와 악취를 주소로 내원하였다. 체온 38.5°C, 혈압 110/70 mmHg. 좌측 발 제4, 5 족지 청색증과 괴사, 수포, 악취 나는 분비물. 단순 X-선은 아래와 같다. 조직 배양은 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
단순 X-선: 연조직 내 가스 음영. 조직 배양: Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis 혼합 감염
1당뇨병성 족부 감염
2괴사근막염✓ 정답
3가스 괴저
4건성 괴저
5습성 괴저
해설
괴사근막염 제2형(혼합 감염)의 특징: (1) 당뇨병, 말초혈관질환 환자, (2) 혼합 감염(그람 음성 간균 + 혐기성균): E. coli, Klebsiella, Pseudomonas + Bacteroides, Clostridium, (3) 가스 형성, 악취, (4) 빠른 진행, 전신 독성. 치료: (1) 응급 광범위 변연절제술(생명 구조), (2) 광범위 항생제(piperacillin-tazobactam 또는 carbapenem + metronidazole/clindamycin), (3) 혈당 조절, (4) 경우에 따라 절단술. 사망률 20-40%.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 당뇨병(Diabetes Mellitus)과 말초혈관질환(Peripheral Arterial Disease)을 가진 고령 남성으로, 발열, 발의 괴사, 악취, 그리고 Pathognomonic!인 단순 X-선 상의 가스 음영(Gas Shadow)을 보입니다. 조직 배양에서 Pseudomonas aeruginosa와 Bacteroides fragilis의 혼합 감염이 확인되었습니다. 이러한 소견들은 괴사근막염(Necrotizing Fasciitis) 제2형(혼합 감염형)을 강력하게 시사합니다.
핵심! 괴사근막염은 피하 지방과 근막을 빠르게 파괴하는 심각한 감염입니다. 제2형은 당뇨병이나 혈관질환 환자에서 호발하며, 그람 음성 간균과 혐기성균의 혼합 감염이 특징입니다. 감별 포인트!가스 괴저(Gas Gangrene)는 주로 Clostridium perfringens 같은 단일 혐기성 균에 의해 발생하며, "크렙터스(Crepitus)"라 불리는 가스에 의한 피부 촉진감이 매우 두드러집니다. 본 증례는 혼합 감염과 임상 양상으로 보아 가스 괴저보다는 괴사근막염에 더 부합합니다. 습성 괴저(Wet Gangrene)는 감염과 괴사가 동반되지만, 괴사근막염처럼 근막을 급속도로 침범하는 특징은 아닙니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 65세 남성, 당뇨병 및 말초혈관질환 병력. 좌측 발 제4, 5 족지의 청색증, 괴사, 수포, 악취 나는 분비물과 함께 발열(38.5°C)로 내원. 혈압은 정상 범위이나 쇼크의 전구 증상일 수 있음.
진단적 접근: 1) 응급 평가: 활력 징후, 전신 중독증(패혈증) 징후 평가. 2) 영상 검사: 단순 X-선(가스 음영 확인)은 빠른 선별 검사. CT나 MRI는 감염의 범위와 깊이를 평가하는 데 유용하지만, 치료를 지연시켜서는 안 됩니다. 3) 수술 중 진단: 최종 진단은 수술실에서 시행하는 변연절제술(Debridement) 중 "지문 검사(Finger Test)" 양성(손가락으로 피하 조직을 쉽게 박리 가능)으로 확인됩니다.
치료 계획: 응급 광범위 외과적 변연절제술(Emergency Wide Surgical Debridement)이 생명을 구하는 유일한 방법입니다. 항생제는 보조적 역할이며, 수술 전후에 Piperacillin-tazobactam 또는 Carbapenem에 Clindamycin 또는 Metronidazole을 추가한 광범위 요법을 시작합니다. 혈당 조절과 수액 공급도 필수적입니다.
주의사항: 절대 수술을 지연시켜서는 안 됩니다. 시간이 지체될수록 사망률이 급격히 상승합니다. 항생제 단독 치료로는 감염을 통제할 수 없습니다.
핵심 개념
괴사근막염 (Necrotizing Fasciitis) — 피하 지방과 심부 근막을 급속도로 파괴하는 생명을 위협하는 감염. 제1형(혼합 호기성/혐기성 균)과 제2형(A군 연쇄상구균 등 단일 균)으로 분류되나, 임상에서는 당뇨병 환자에서의 혼합 감염(그람 음성 간균 + 혐기성균)형이 중요.
변연절제술 — 괴사된 조직, 이물질, 감염 조직을 외과적으로 제거하는 수술. 괴사근막염에서는 생명을 구하기 위해 가능한 한 빨리 광범위하게 시행해야 하는 응급 처치.
가스 괴저 (Gas Gangrene) — Clostridium perfringens 같은 혐기성 균이 근육 조직을 침범하여 독소를 생성하고, 특징적으로 다량의 가스를 만들어 내는 급성 진행성 감염. 크렙터스(가스에 의한 피부 아래에서의 파열음/촉감)가 두드러짐.
LRINEC 점수 (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) — 괴사근막염을 의심할 때 사용하는 실험실 위험 지표. CRP, WBC, 헤모글로빈, 나트륨, 크레아티닌, 포도당 수치를 기반으로 계산하며, 점수가 6점 이상이면 괴사근막염 가능성이 높습니다.
Piperacillin-Tazobactam — 괴사근막염 제2형(혼합 감염)의 경험적 항생제 치료의 핵심. 광범위한 그람 양성균, 그람 음성균(슈도모나스 포함) 및 혐기성균(Bacteroides 포함)에 대한 활동성을 가진 베타-락탐/베타-락탐분해효소억제제 복합제입니다.
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