25세 여성이 코 안쪽의 작은 종기를 손으로 짜낸 후 3일째 발열, 두통, 안면 부종을 주소로 응급실에 내원하였다. 체온 39.5°C, 혈압 130/85 mmHg, 맥박 110회/분. 코와 상순 주위 광범위한 홍반과 부종, 좌측 안구 돌출(proptosis), 안구 운동 제한, 시력 저하. 혈액 검사: WBC 18,000/μL. 안와 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

해면정맥동 혈전증(cavernous sinus thrombosis)은 안면 중앙부(danger triangle: 코, 상순) 감염이 역행성으로 해면정맥동에 파급된 것이다. 특징: (1) S. aureus가 주원인, (2) 안구 돌출, 안구 운동 장애(III, IV, VI 뇌신경), (3) 안면 부종과 통증, (4) 고열, (5) 치명적(사망률 30%, 치료 전 80%). 치료: 고용량 정맥 항생제(nafcillin + 3세대 cephalosporin, MRSA 의심 시 vancomycin) + 항응고제(논란). 안면 중앙 종기는 절대 짜지 말 것.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 안면 중앙부(Danger triangle)의 감염을 손으로 짜낸 후 발생한 전형적인 해면정맥동 혈전증(Cavernous Sinus Thrombosis, CST) 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 코 안쪽 종기를 짜낸 후 발열, 두통, 안면 부종을 보입니다. 신체 검진에서 좌측 안구 돌출(Proptosis), 안구 운동 제한, 시력 저하가 확인되었고, 혈액 검사에서 백혈구 증가증(Leukocytosis)이 있습니다. 가장 결정적인 것은 Pathognomonic! 안와 CT에서 좌측 해면정맥동의 조영 증강 결손(혈전)이 확인된 점입니다. 이는 감염성 색전(Septic emboli)이 안면 정맥을 통해 역행하여 해면정맥동에 도달해 혈전을 일으킨 것입니다. 따라서 정답은 해면정맥동 혈전증입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 안면 중앙부(코, 인중, 상순)는 해면정맥동과 직접 연결된 정맥들이 있어 밸브가 없습니다. 이 부위의 감염을 물리적으로 짜내면 압력이 가해져 감염 물질이 역행하여 해면정맥동까지 쉽게 도달할 수 있습니다. 해면정맥동은 양측이 연결되어 있고, III, IV, V1, V2, VI 뇌신경 및 내경동맥이 지나가므로, 혈전과 염증으로 인해 안구 돌출, 복시(Diplopia), 안면 감각 이상, 심하면 실명까지 초래합니다. S. aureus가 가장 흔한 원인균입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1) 고용량 정맥 항생제 즉시 시작: Nafcillin (또는 Oxacillin) + Ceftriaxone (또는 Cefotaxime) 조합이 표준입니다. MRSA 위험인자가 있으면 Vancomycin을 포함시킵니다. 2) 항응고제(Anticoagulation): 혈전 확장 방지 및 사망률 감소를 위해 헤파린(Heparin) 정주 후 와파린(Warfarin)으로 전환하는 것이 일반적입니다(논란은 있으나 최근 가이드라인은 권장). 3) 감염원 제거(농양 배농) 및 지지 요법.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 25세 여성, 안면 중앙부 종기 짜낸 병력 후 급성 발병한 발열, 두통, 안면 부종. 활력 징후: 발열, 빈맥. 신체 검진: 코/상순 주위 광범위 홍반/부종, 좌측 안구 돌출, 안구 운동 제한, 시력 저하.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 혈액 배양(Blood culture) 2세트, 전혈구 검사(Complete Blood Count), C-반응 단백(C-reactive protein).
2. 확진 및 평가 검사: 감별 포인트! 대뇌 조영 증강 MRI가 금표준(Gold standard)입니다. 해면정맥동 혈전, 염증 범위, 뇌수막염/뇌농양 동반 여부를 가장 잘 보여줍니다. CT도 유용하지만 MRI보다 민감도가 낮습니다.

치료 계획 (Management Plan): - 항생제: 경험적 치료로 Vancomycin + Piperacillin-tazobactam 또는 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone) + Metronidazole 조합을 고려합니다. 배양 결과에 따라 조정.
- 항응고: 치료용량의 비분획 헤파린(Unfractionated Heparin) 또는 저분자량 헤파린(Low Molecular Weight Heparin) 시작.
- 외과적 배농: 원발 감염 초점(예: 코부비동염)에 필요할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 안면 중앙부(Danger triangle)의 종기는 절대 짜거나 찌르지 말 것! 이는 가장 중요한 예방법입니다.
- 치료 중 안구 운동, 동공 반사, 시력 변화를 면밀히 모니터링해야 합니다.
- 항응고제 사용 시 두개내 출혈 위험을 평가해야 합니다.