48세 여성이 우측 하지 봉와직염으로 외래에서 cephalexin 치료 시작 후 3일째 증상이 악화되어 재내… | 마이메르시 MyMerci
감염
문제
48세 여성이 우측 하지 봉와직염으로 외래에서 cephalexin 치료 시작 후 3일째 증상이 악화되어 재내원하였다. 체온 38.8°C, 혈압 115/70 mmHg. 우측 하퇴부 홍반, 종창, 압통 악화. 혈액 검사: WBC 15,000/μL. 조직 흡인 배양은 아래와 같다. 위 환자의 항생제 변경은?
조직 배양: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) 동정, 감수성 - vancomycin, linezolid, daptomycin, trimethoprim-sulfamethoxazole 모두 감수성
1Cephalexin 용량 증량
2경구 Clindamycin
3경구 Trimethoprim-sulfamethoxazole 또는 doxycycline
4정맥 Vancomycin(입원)
5경구 또는 정맥 항생제 모두 가능✓ 정답
해설
지역사회 획득 MRSA(CA-MRSA) 피부 연조직 감염 치료: (1) 경증-중등도: 경구 항생제(TMP-SMX, doxycycline, linezolid, clindamycin), (2) 중증: 정맥 항생제(vancomycin, daptomycin, linezolid). 이 환자는 외래 치료 실패로 중등도-중증으로 판단, 입원 및 정맥 vancomycin이 적절하나, 활력징후가 안정적이면 경구 항생제(TMP-SMX 또는 linezolid)로 외래 전환도 가능하다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 봉와직염(Cellulitis)에 대해 초기 경구 항생제(Cephalexin) 치료에 실패한 후, 배양 결과 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)가 확인된 경우입니다. 핵심은 환자의 중증도 평가와 CA-MRSA(Ccommunity-Acquired MRSA) 치료 가이드라인에 있습니다.
증상 분석 및 진단: 초기 치료 실패, 고열(38.8°C), 백혈구 증가증(WBC 15,000/μL), 그리고 국소 증상(홍반, 종창, 압통)의 악화는 단순 경증 감염이 아닌, 중등도 이상의 감염을 시사합니다. 활력징후(혈압)는 안정적이므로 패혈증 쇼크는 아닙니다.
정답 근거 및 기전: 정답이 ⑤ 경구 또는 정맥 항생제 모두 가능인 이유는, 이 환자의 상태가 감별 포인트! "중증"과 "비중증"의 경계에 있기 때문입니다. 가이드라인은 CA-MRSA 피부/연조직 감염에서, 입원 및 정맥 항생제(예: Vancomycin)는 전신 중독 증상(고열, 빈맥), 빠른 진행, 면역저하 상태 등이 있을 때 권장합니다. 반면, 활력징후가 안정되고 입원 없이 관리 가능하다고 판단되면, MRSA에 감수성이 있는 경구 항생제(예: TMP-SMX, Doxycycline, Linezolid, Clindamycin)로 외래 치료를 시도할 수 있습니다. 따라서 "가장 적절한" 변경은 환자의 전반적인 상태(입원 필요성, 순응도 등)에 따라 경구 또는 정맥 투여가 모두 적절한 옵션이 됩니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 48세 여성, 우측 하지 봉와직염. Cephalexin(1세대 세팔로스포린, MSSA/MRSA 비감수성) 치료 3일 후 임상적 악화(고열, 국소 증상 악화, WBC 상승). 배양 결과 CA-MRSA 확인. 활력징후는 안정적.
진단적 접근: 초기 치료 실패 시, 반드시 배양 검사(혈액, 조직 흡인)를 시행하여 원인균과 감수성을 확인해야 합니다. 이는 불필요한 광범위 항생제 사용을 피하고 표적 치료를 가능하게 합니다.
치료 계획:
1. 중증도 평가: SIRS 기준(발열, 빈맥, 빈호흡, WBC 이상), 국소 증상의 범위와 진행 속도, 동반 질환을 평가.
2. 입원 및 정맥 치료 적응증: 전신 중독 증상 뚜렷, 빠른 진행, 면역저하, 경구 약물 복용 불가능, 외래 치료 실패 시 → 정맥 Vancomycin 시작.
3. 외래 경구 치료 적응증: 활력징후 안정, 국소 증상이 제한적이고 천천히 진행, 순응도 좋은 환자 → 경구 Trimethoprim-sulfamethoxazole(TMP-SMX) 또는 Doxycycline 시작. Clindamycin은 지역 내내성률 확인 필요.
주의사항: Clindamycin 사용 시 Pathognomonic!가막성 대장염(Pseudomembranous colitis) 유발 위험을 염두에 두고, 심한 설사가 발생하면 즉시 중단해야 합니다. Vancomycin 정맥 주사 시 Red man syndrome(빨간 남자 증후군: 두드러기, 가려움증, 저혈압)을 예방하기 위해 천천히 주입합니다.
핵심 개념
CA-MRSA (Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus) — 병원 외 지역사회에서 감염된 메티실린 내성 황색포도알균. 주로 피부 및 연조직 감염을 일으키며, PVL(Panton-Valentine Leukocidin) 독소를 생산하는 경우가 많아 괴사성 감염과 연관될 수 있습니다. MSSA와 달리 β-락탐계 항생제(페니실린, 세팔로스포린)에 내성을 보입니다.
봉와직염 — 피부의 진피 및 피하 지방 조직에 발생하는 급성 세균 감염증. 주로 A군 사슬알균(Streptococcus pyogenes)과 황색포도알균(Staphylococcus aureus)에 의해 발생하며, 국소적 홍반, 부종, 압통, 발열을 특징으로 합니다.
Vancomycin — 글리코펩타이드계 항생제로, 세균 세포벽 합성의 후기 단계를 억제합니다. MRSA 감염 치료의 주된 정맥용 항생제입니다. 주요 부작용으로는 신독성, 이독성 및 정맥 주사 관련 Red man syndrome이 있습니다.
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX, Cotrimoxazole) — 트리메토프림과 설파메톡사졸의 복합제로, 세균의 엽산 대사를 순차적으로 억제하여 상승 효과를 냅니다. CA-MRSA에 대한 효과적인 경구 치료제 중 하나입니다. 고용량 사용 시 고칼륨혈증을 유의해야 합니다.
치료 실패 (Treatment Failure) — 적절한 항생제 치료를 시작한 후에도 임상적 호전이 없거나 오히려 악화되는 경우. 원인으로는 잘못된 진단, 부적절한 항생제 선택(내성균), 농양 형성, 이물질 존재, 환자 순응도 문제 등이 있습니다. 치료 실패 시 재평가와 배양 검사가 필수적입니다.
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