65세 남성, 평소 건강하던 사람이 갑자기 흉통, 호흡곤란, 실신. 청색증 동반 BP 70/50. 심초음파: 우심실 확장, 중격편위. 다음 조치는?

massive 폐색전증은 혈전용해요법이 생명구조적 치료다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 발병의 흉통, 호흡곤란, 실신, 저혈압, 청색증을 보이며, 심초음파에서 우심실 확장과 중격편위가 확인되었습니다. 이는 중증 폐색전증(Massive PE)의 전형적인 임상 및 영상 소견입니다. 중증 폐색전증은 폐동맥 혈류의 급격한 차단으로 인해 우심실 부전과 심인성 쇼크를 초래하는 응급 상황입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 중증 폐색전증(수축기 혈압 < 90 mmHg 또는 저혈압 동반)에서 가장 적절한 초기 치료는 전신성 혈전용해제(예: 알테플라제) 투여입니다. 이유는 빠르게 혈전을 용해시켜 폐혈관 저항을 낮추고, 우심실 부담을 덜어 심인성 쇼크를 회복시키기 위함입니다. 혈전용해요법은 저혈압이 있는 중증 폐색전증 환자에서 사망률을 감소시킵니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ①번 항응고제(헤파린)는 폐색전증의 표준 치료이지만, 중증 폐색전증에서 혈전용해제에 비해 효과가 느려 급격한 혈역학적 악화를 막기에는 부적절합니다. 항응고제는 혈전용해 후 재발 방지를 위해 투여합니다.
②번 기관삽관은 호흡 부전 시 고려하지만, 이 환자의 근본 원인인 폐색전을 치료하지 않으면 효과가 제한적입니다.
④번 항생제는 세균 감염(예: 폐렴)을 의심할 때 사용하며, 이 증례와 무관합니다.
⑤번 수액 감소는 오히려 저혈압을 악화시킬 수 있습니다. 중증 폐색전증에서 수액 공급은 제한적으로 시행하며, 과도한 수액은 이미 팽창된 우심실에 부담을 줄 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 급성 흉통/호흡곤란/실신. 청색증, BP 70/50.
진단적 접근: 1) 즉각적인 혈역학적 평가(저혈압 확인). 2) 심초음파(ECHO)로 우심실 부하 소견 확인(우심실 확장, 중격편위) -> 중증 폐색전증 진단. 3) CT 폐동맥 조영술(CTPA)은 혈역학이 불안정하면 지연될 수 있으나, 가능하면 확진을 위해 시행.
치료 계획: 1) 전신성 혈전용해제(알테플라제) 정주. 2) 혈전용해 후 지속적 정맥 항응고제(헤파린) 시작. 3) 혈역학적 모니터링.
주의사항: 혈전용해제의 주요 금기는 활동성 출혈, 최근 뇌졸중/수술, 두개내 병변 등입니다. 혈전용해제 투여 후 24시간은 침습적 시술을 피해야 합니다.