하벽 STEMI 환자, V4R ST elevation, 저혈압, clear lung. 금기 약제는?

RV infarct는 전부하 유지가 핵심.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 하벽 심근경색(Inferior wall MI)에 우심실 경색(RV infarct)이 동반된 전형적인 증례입니다. 우심실 경색의 특징적인 소견은 V4R 유도에서의 ST 분절 상승(ST elevation)이며, 이는 Pathognomonic!한 소견입니다. 우심실은 얇은 벽으로 구성되어 전부하(Preload)에 매우 의존적입니다. 따라서 우심실 경색 시 가장 중요한 치료 원칙은 충분한 전부하를 유지하여 우심실 충만압을 높이고, 심박출량을 유지하는 것입니다.

니트로글리세린(Nitroglycerin)은 정맥 확장제로 전신 정맥혈을 풀(pooling)시켜 전부하를 감소시킵니다. 이는 우심실 경색 환자에게는 치명적일 수 있어 절대적인 금기입니다. 환자가 이미 저혈압을 보이고 폐음이 깨끗하다는 것은 좌심실 기능은 괜찮지만, 우심실 기능 부전으로 인한 저혈압임을 시사합니다. 이 경우 니트로글리세린 투여는 혈압을 더욱 떨어뜨리고 쇼크를 유발할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자는 하벽 STEMI로 내원하여 심전도에서 V4R ST 상승이 확인되었습니다. 혈압은 85/60 mmHg로 낮고, 청진 시 폐음은 깨끗합니다.

진단적 접근: 하벽 STEMI 환자에서 저혈압과 청명한 폐음(Jugular venous distention 가능성 높음)은 감별 포인트! 좌심실 부전이 아닌 우심실 경색을 강력히 시사합니다. 확진을 위해 바로 우측 유도(V4R) 심전도를 시행해야 합니다.

치료 계획: 1) 대량 수액 요법(Aggressive IV fluid challenge)을 통해 전부하를 증가시킵니다. 2) 니트로글리세린, 모르핀, 이뇨제, 니페디핀 등 혈관을 확장시키거나 전부하를 감소시키는 약물은 금기입니다. 3) 수액 요법에도 불구하고 저혈압이 지속되면 도부타민(Dobutamine)과 같은 강심제를 고려할 수 있습니다.

주의사항: 우심실 경색 환자에게 니트로글리세린을 투여하는 것은 생명을 위협할 수 있는 중대한 오류입니다. "청명한 폐음 + 저혈압" 조합을 보면 반사적으로 니트로글리세린을 생각하기 쉬운데, 이는 좌심실 부전이 아닌 경우이므로 주의해야 합니다.