60세 남성이 새벽에 잠에서 깰 정도로 심한 흉통을 호소하며 내원했다. ECG 소견은 아래와 같다. 환자의 흉통은 니트로글리세린 설하정에 즉시 완화되었다. 가장 가능성 높은 진단은?

휴식 중, 특히 새벽에 발생하는 흉통과 흉통 발생 시 일시적인 ST 분절 상승은 관상동맥 연축에 의한 변이형 협심증의 전형적인 임상 양상이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 변화형 협심증(Prinzmetal's Angina)이 가장 가능성 높은 진단입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 60세 남성으로, Pathognomonic! 새벽에 잠에서 깰 정도의 심한 흉통을 호소합니다. 이는 휴식 중, 특히 자율신경계 활성도가 변하는 새벽 시간대에 발생하는 전형적인 양상입니다. ECG 소견은 흉통 발생 시 V2-V4 유도에서 일시적인 ST 분절 상승을 보였고, 니트로글리세린에 즉시 완화되었습니다. 이 모든 소견은 관상동맥의 일시적인 연축(경련)에 의해 발생하는 변화형 협심증을 지지합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 변화형 협심증의 병태생리는 관상동맥 연축(Coronary artery spasm)입니다. 이는 죽상경화증과 무관하게 발생할 수 있으며, 특히 새벽에 교감신경 긴장도의 변화로 인해 유발됩니다. 연축이 발생하면 혈류가 차단되어 심근 허혈(Myocardial ischemia)이 일어나고, 이는 ECG상 일시적인 ST 분절 상승으로 나타납니다. 연축이 해소되면(니트로글리세린은 강력한 혈관확장제로 이를 돕습니다) 혈류가 회복되고 증상과 ST 상승이 소실됩니다. 이 '일시성'이 변화형 협심증의 가장 큰 특징입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 안정형 협심증은 운동이나 정신적 스트레스와 같은 예측 가능한 유발 인자에 의해 발생하며, 휴식 시에는 발생하지 않습니다. ECG는 정상이거나 운동부하 검사 중에만 ST 분절 하강을 보입니다.
② 불안정형 협심증은 휴식 중에도 발생할 수 있지만, ECG 소견은 ST 분절 하강 또는 T파 역전이 주를 이루며, 일시적인 ST 상승은 드뭅니다. 또한 니트로글리세린에 대한 반응이 덜 뚜렷할 수 있습니다.
④ STEMI는 관상동맥의 완전 폐색으로 인해 발생하며, ST 분절 상승이 지속적이고 심근 효소(트로포닌)가 상승합니다. 니트로글리세린으로 완전히 해소되지 않습니다.
⑤ NSTEMI는 ST 분절 상승 없이 트로포닌 상승을 보이는 것이 특징입니다. ECG는 ST 분절 하강이나 T파 역전을 보일 수 있지만, ST 상승은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 60세 남성, 새벽 시간대 휴식 중 발생한 심한 흉통으로 내원. 니트로글리세린 설하정 투여 후 즉시 완화. 과거력 특이사항 없음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 12-유도 ECG 및 지속적인 모니터링. 흉통 발생 시와 소실 후의 ECG를 비교하는 것이 핵심입니다.
2. 확진 검사: 관상동맥 조영술(Coronary angiography)은 죽상경화증 유무를 평가합니다. 확진을 위해 아세틸콜린(acetylcholine) 또는 에르고노빈(ergonovine) 도발 검사를 시행할 수 있으나, 위험성이 있어 전문센터에서 신중히 시행합니다.
3. 추가 검사: 심근 효소(트로포닌) 측정은 STEMI/NSTEMI를 배제하기 위해 필수적입니다. 이 환자의 경우 정상일 가능성이 높습니다.

치료 계획 (Management Plan):
- 급성기: 니트로글리세린 설하정 또는 스프레이.
- 예방 치료: 1차 약제는 칼슘통로차단제(Calcium channel blockers, 예: 니페디핀, 딜티아젬)입니다. 질산염(nitrates)도 사용됩니다.
- 주의: 베타차단제(Beta-blockers, 특히 비선택적)는 연축을 악화시킬 수 있어 일반적으로 금기입니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 흉통이 니트로글리세린에 반응하지 않거나, 지속되거나, 심근 효소가 상승하는 경우 급성 관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome)으로 진행했을 가능성이 높으므로 즉시 응급 처치가 필요합니다.