35세 남성이 심내막염으로 입원하여 항생제 치료 중이다. 치료 2주 후 갑자기 좌측 하지 마비가 발생했다. 가장 적절한 다음 검사 및 조치는?

새로운 신경학적 증상은 색전증 발생을 시사하므로, TEE를 통해 증식물의 크기, 움직임, 판막 손상 정도를 재평가하여 추가적인 색전증 위험 및 수술 필요성을 확인해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 감염성 심내막염(Infective Endocarditis) 치료 중 갑자기 발생한 좌측 하지 마비를 보입니다. 이는 Pathognomonic! 색전증(Embolism)의 전형적인 증상입니다. 감염성 심내막염에서 색전증은 가장 흔한 합병증 중 하나이며, 특히 중추신경계 색전은 사망률과 이환율을 크게 증가시키는 주요 원인입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 갑작스러운 국소 신경학적 결손(마비)은 급성 뇌색전증을 강력히 시사합니다. 이 경우 가장 시급히 해야 할 일은 감별 포인트! 뇌졸중의 원인(출혈 vs 허혈)을 구분하는 CT/MRI가 아니라, 색전의 원천인 심장 내 증식물(Vegetation)의 상태를 재평가하는 것입니다. 경식도 심장초음파(TEE)는 경흉부 초음파(TTE)보다 훨씬 높은 해상도로 증식물의 크기(>10mm는 높은 색전 위험), 움직임, 판막 농양(Abscess) 형성 여부를 평가할 수 있어, 추가 색전 위험과 수술 적응증 판단에 필수적입니다. 가이드라인상, 항생제 치료 중 발생한 새로운 색전증은 수술 적응증을 강력히 고려하게 하는 지표입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 흉부 X-ray: 폐색전 평가에는 도움이 될 수 있으나, 이 환자의 증상은 하지 마비로 중추신경계 색전이 더 우선적으로 의심됩니다. 또한 심내막염의 합병증 평가에 TEE보다 정보가 제한적입니다.
③ 혈액 배양 재검사: 중요하지만 긴급한 조치는 아닙니다. 현재 항생제 치료 중이므로 결과 해석에 주의가 필요하며, 색전증이라는 합병증 발생 자체가 치료 실패 또는 진행을 의미할 수 있어, 혈액 배양보다는 구조적 문제 평가가 더 시급합니다.
④ 항생제 변경: 색전증 발생은 항생제 치료 실패의 징후일 수 있으나, 먼저 증식물의 상태와 수술 필요성을 평가한 후에 결정해야 합니다. 경험적 항생제 변경은 적절하지 않습니다.
⑤ 응급 수술적 치료: 수술 적응증(불충분한 항생제 치료, 판막 기능 부전, 심부전, 농양, 지속적 균혈증, 증식물 크기 >10mm, 색전증 재발 등)을 충족하는지 평가하기 전에는 바로 수술로 넘어갈 수 없습니다. TEE는 바로 그 수술 적응증을 판단하는 데 필요한 핵심 검사입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 응급 평가: 신경학적 결손 확인 (뇌 MRI 확산강조영상으로 뇌경색 확인).
2. 원인 평가 (Best Next Step): 경식도 심장초음파(TEE) 시행으로 증식물 재평가.
3. 치료 결정: TEE 결과와 임상 상태(심부전, 지속적 발열 등)를 종합하여 수술(판막 치환술 등) 적응증을 판단. 수술이 필요하다면 가능한 한 빨리(급성 뇌경색 후 수술 시기는 신경외과/심장외과 협진 필요) 시행.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 남성, 감염성 심내막염 항생제 치료 중. 치료 2주 후 갑자기 좌측 하지 마비 발생. 활력징후는 안정적일 수 있으나, 국소 신경학적 결손이 명백함.
진단적 접근: 1. 신경학적 검진 및 뇌 영상(MRI)으로 뇌경색 확인 → 2. 즉시 TEE 시행 (색전 원인 및 수술 필요성 평가) → 3. 혈액 배양 등 보조 검사.
치료 계획: TEE에서 큰(>10mm) 또는 이동성 증식물, 판막 파괴, 심부전 증거가 있으면 심장 수술(판막 치환술)을 신속히 고려. 항생제 치료는 계속 유지.
주의사항: 급성 뇌경색 후 심장 수술 시기는 출혈성 변환 위험으로 인해 까다롭습니다. 일반적으로 출혈성 뇌경색이 없는 경우, 급성기(1-2주) 이후에 수술하는 것이 안전하지만, 생명을 위협하는 심부전이나 통제되지 않는 감염이 동반되면 더 일찍 수술할 수 있습니다. 반드시 다학제적 접근이 필요합니다.

레지던트 선배의 팁: "감염성 심내막염 환자에서 '갑자기' 생긴 국소 증상(마비, 실명, 복통 등)은 무조건 색전증을 먼저 떠올려! 뇌 MRI로 뇌경색 확인하는 것도 중요하지만, KMLE에서 '가장 적절한 다음 검사'를 물을 때는 색전의 '원인'을 평가하는 TEE가 정답 포인트야. 치료 중 발생한 색전은 수술 적응증이 강해진다는 점 꼭 기억해."