60세 남자가 중증 대동맥판 협착증(Severe AS)과 좌각 차단(LBBB)을 동반한 채 심실 기능은 정상이다 (LVEF 55%). TAVI 시술이 계획되어 있다. 다음 중 이 환자에게 영구 심박동기 (Permanent Pacemaker, PPM) 삽입이 필요할 가능성을 가장 높이는 인자는?
Echo: AVA 0.8cm}^2, Mean Gradient 45mmHg. ECG: LBBB와 PR 간격 220 ms (정상 < 200ms).
1TAVI 접근 경로로 대퇴 동맥이 아닌 상지 동맥을 사용한 경우.
2시술 전 PR 간격이 200ms 이하인 경우.
3시술 전 PR 간격이 200ms를 초과하며 LBBB가 동반된 경우.✓ 정답
4AV 판막의 석회화 정도가 경미한 경우.
5TAVI 시술 후 LBBB가 발생한 경우.
해설
TAVI 시술은 인공 판막이 전도계 (AV Node 및 Bundle of His)를 압박하여 AV Block을 유발할 수 있다. 시술 전 기존 LBBB와 긴 PR 간격 (1도 AV Block)이 동반된 경우, 기존 전도계 이상에 TAVI로 인한 손상이 추가되어 술 후 PPM 삽입 위험이 가장 높다. (LBBB만 발생하는 경우보다 PPM 위험이 훨씬 높음)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 대동맥판 협착증(Severe Aortic Stenosis)으로 TAVI(경피적 대동맥판막 치환술)가 계획되어 있습니다. TAVI 후 심장 전도계 손상으로 인한 고도의 방실 차단(High-grade AV block)은 영구 심박동기(PPM) 삽입의 주요 적응증입니다.
진단 및 위험 평가: TAVI 후 PPM 삽입 위험을 가장 잘 예측하는 인자는 술 전 기존의 전도계 이상입니다. 특히, 좌각 차단(LBBB)과 1도 방실 차단(PR 간격 > 200ms)이 동반된 경우, 전도계의 여유가 적어 TAVI 시 인공 판막의 압박에 매우 취약합니다. 이는 PR 간격 220 ms와 LBBB가 공존하는 이 환자에게 정확히 해당됩니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! TAVI 후 PPM 필요성을 높이는 가장 강력한 예측 인자는 "술 전 기존 우각 차단(RBBB) 또는 좌각 차단(LBBB)에 1도 방실 차단(PR 간격 연장)이 동반된 경우"입니다. 이는 방실 결절(AV node)과 히스속(His bundle)을 포함한 전도계의 잠재적 기능 장애를 시사하며, TAVI로 인한 추가적인 기계적 압박이나 부종이 완전 방실 차단(Complete AV block)을 유발할 위험을 크게 높입니다. 따라서 보기 3이 정답입니다.
치료 계획 (TAVI 전 평가):
1. 전도계 위험 평가: 이 환자는 TAVI 후 PPM 삽입 고위험군입니다. 시술 전 반드시 심장전기생리학과(EP)와 협의하며, PPM 삽입 가능성에 대해 환자에게 충분히 설명해야 합니다.
2. 시술 중 모니터링: TAVI 시술 중 및 직후 지속적인 심전도 모니터링이 필수적입니다. 새로운 방실 차단 발생 시 즉시 대처할 수 있어야 합니다.
3. 술 후 관리: 시술 후 최소 48-72시간은 심전도 모니터링을 유지합니다. 새로운 지속적인 고도 방실 차단이 발생하면 영구 심박동기 삽입을 시행합니다.
주의사항: TAVI 후 새로운 LBBB가 발생했더라도, 무증상이며 심실율이 적절하면 즉시 PPM을 삽입하지 않고 경과를 관찰합니다. 보통 5-7일 내에 호전 여부를 판단합니다.